martes, 8 de abril de 2014

Curvas de Desenfoque (2ª parte - Utilidad clínica)

En la 1ª parte de estos escritos sobre curvas de desenfoque os recordé rápidamente cómo proceder a hacerlas y os dí un par de pinceladas sobre su utilidad clínica o cómo utilizarlas. Bien, ahora vamos a por la 2ª parte con todo el grueso de su explicación. Espero que al terminar de leer esto os den ganas de poneros como locos a hacer curvas de desenfoque a vuestros pacientes :)

Vamos a recuperar una de las curvas que os puse de ejemplo, la de un paciente con LIO Bifocal:
Curva de desenfoque simulada LIO Bifocal
Bien, pues como decíamos, nuestro paciente tenía una buena AV a distancias de lejos (infinito) y cerca (33cms) teniendo el valle de AV en los 67cms, donde la AV sólo era de 0.4

Siempre hemos pensado en poner adiciones para esas distancias, pero creo que muchas veces se prescriben adiciones sin plantearse bien su fundamento o que conseguimos con ello.

En la hoja de cálculo que os dejé en la 1ª parte, podemos añadir una SobreRefracción en forma de adición, de forma que automáticamente nos desplazaría la curva hacia un lado o hacia otro según la adición. Esto nos sirve para encontrar, teóricamente, cual es la mejor graduación que habrá que poner para que un paciente obtenga una AV determinada a una distancia determinada, entendiendo a su vez lo que ocurriría con el resto de AV en el resto de distancias.

Como decíamos en el ejemplo, nuestro paciente no ve bien el ordenador, a 67cms. Podríamos poner una adición de +1.50 para llevar el foco de lejos a esa distancia... o incluso poner una adición negativa y alejar el foco de cerca hasta esa distancia. ¿se comportarían igual? Veamos:
Curva de desenfoque simulada LIO bifocal con add +1.50D

Bien, esta sería la curva de desenfoque de nuestro paciente con LIO Bifocal cuando le ponemos una add de +1.50D. Como vemos, desplazamos toda la curva 1.5D hacia la izquierda, de forma que donde antes a 67cms tenía una AV 0.4, ahora alcanza AV 1.0 ¡PERFECTO!
¿Perfecto..? bueno, eso sería discutible. ¿que visión alcanza ahora de lejos? ¿y de cerca?

Bueno, ahora pongamos la curva de como quedaría nuestro paciente si le colocamos una adición de -1.50D:
Curva de desenfoque simulada LIO bifocal add -1.50
Pues aquí lo tenemos. Si miramos la AV a 67cms, obtenemos de nuevo una mejora importante (AV 0.95) respecto a como estaba antes. ¿que ocurre con las otras distancias?

Aquí deberíamos pararnos a estudiar las vertientes de la curva de desenfoque. Evidentemente los datos más importantes son aquellos donde están las máximas AVs (cantidad alcanzada y distancia) pero deberíamos fijarnos también en cómo son de inclinadas las curvas cuando descienden. 

En nuestro ejemplo, si colocamos una add +1.50D, tenemos una muy buena AV a 67cms, pero la AV en lejos (infinito) y cerca (33cms) las hemos empeorado a 0.2 en lejos y 0.4 en 33cms.

Sin embargo, en el caso de la add de -1.50D la AV a 67cms es de 0.95 y las de lejos y cerca son 0.4 y 0.05 respectivamente. ¿podemos afirmar que nos da igual poner una adición u otra? evidentemente no. Ahí es donde tenemos que pararnos a hablar con nuestro paciente para ver cuales son sus necesidades. En caso de necesitar una visión ocasional de lejos "de compromiso", pondríamos la add de -1.50D con la que de lejos "se pueda defender". Para lectura vería mejor sin adición, con lo que una lente ocupacional de -1.50D add +1.50 sería una buena opción.

Si necesitáramos mejor AV en cerca, y el entorno de trabajo, sería mejor la add +1.50D y de cerca sin adición. Es el típico caso ideal para colocar un bifocal executive N add +1.50D colocado al revés, de tal modo de media distancia miraría por la zona superior de add +1.50D, y de cerca por la zona neutra. De esta forma conseguiríamos mayor rango de AVs altas, no hay más que fijarse en las pendientes de nuestra curva inicial:

La pendiente de la zona de lejos no es tan abrupta como la pendiente de la zona de cerca, es decir, hay una transición mejor entre buena AV/mala AV teniendo más tolerancia a las diferentes distancias de enfoque. En cerca sin embargo, en un rango de +/- 0.50D perdemos unas 5 líneas de AV, una zona mucho más crítica al desenfoque.

Pero las curvas de desenfoque no están diseñadas sólo para usarlas con pacientes operados de catarata con LIO multifocal. Algo similar podríamos hacer con un présbita:
Curva de desenfoque de paciente présbita

Esta sería la curva de desenfoque de un paciente présbita. Tiene buena AV desde infinito hasta 50cms, donde de 0.85 cae a 0.3 a 33cms.
Olvidándonos de la amplitud de acomodación, la edad y demás, simplemente echando un vistazo rápido a la curva podríamos estimar la adición que necesitaría para poder leer a 33cms, ¿no? Incluso podríamos atrevernos a realizar un cálculo aproximado de que amplitud de acomodación tendría, ¿verdad?

Por ejemplo, coloquemos una adición +1.00D:
Curva de desenfoque de pac présbita con Add +1.00D
Como siempre, al añadir positivos desviamos la curva hacia la izquierda, consiguiendo mejorar las AVs en cerca y media distancia. 

Así nuestro paciente con una add +1.00 tendría buena visión desde 33cms (AV 0.85) hasta 1m (AV 1.0); Repito que evidentemente esto sería sólo una estimación, y que luego las condiciones ambientales, de diámetro pupilar y amplitud acomodativa serían las que nos determinasen la adición necesaria en cada caso.

Algo similar podríamos hacer con las adaptaciones de lentes de contacto multifocales. En lugar de andar trasteando con los engorrosos nomogramas que nos facilitan (nótese la ironía) las casas comerciales, podemos realizar una curva de desenfoque y valorar donde podemos aumentar o disminuir la AV en función de la acomodación de nuestro paciente y la AV que nos proporciona el diseño de la lente.

Como veis, las curvas de desenfoque no sirven sólo para ver donde tenemos un problema, sino para darle solución, analizando cual es la mejor solución de todas las posibles y explicando de forma muy clara al paciente qué es lo que le ocurre.

Espero que sea útil toda esta información, y os atreváis a hacer curvas de desenfoque en vuestros gabinetes a más pacientes, no sólo a los pseudofacos :)

4 comentarios:

  1. Hola yor, al no dedicarme a refractiva esto es relativamente nuevo para mí. ¿Sería más difícil de realizar con LC al ser un cuerpo móvil con el parpadeo y la influencia palpebral al mirar hacia abajo en posición de mirada de cerca? O nos podemos encontrar resultados tan fiables como con las LIOs?
    Muchas gracias yor y una pena no conocerte en el OPTOM.
    Un saludo!!

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  2. Hola Felipe. Gracias por pasarte por aquí y comentar :)

    A ver, lo primero, recordar que todo esto son cálculos matemáticos, y estamos hablando de la agudeza visual, que, por lo menos para mi, es algo dinámico. Hay muchos factores que influyen en la AV final que alcance un paciente (luz, contraste, diámetro pupilar, película lagrimal...) Por lo que no podemos tomar todo esto como la verdad absoluta, pero si nos sirve como una herramienta potente para entender que ocurre con nuestros pacientes.

    Sobre si todo esto es utilizable en casos de lentes de contacto, pues yo considero que si. Cierto que la LC tiene cierto movimiento, pero como decía, la AV es algo dinámico y puede estar influenciada por el movimiento de la lente. Si la lente es tan inestable que el paciente sufre grandes variaciones de AV entre parpadeos, esa lente no está bien adaptada, ¿no crees? En un paciente con implantes de lentes intraoculares multifocales también se verá influido por el contraste (mucho más que en una LC), la iluminación, la película lagrimal...

    Respecto al parpado inferior en la mirada de cerca, estas curvas lo normal es realizarlas a 5m (o a la distancia lejana para la que esté calibrado el test que utilices) y la distancia de cerca la "simulamos" con lentes negativas, por lo que no influye la posición palpebral.

    Y lo de Optom, pues si, no sabía que estabas por allí... lástima. Bueno, tendremos más ocasiones de coincidir ;)

    Saludos

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  3. Siguiendo el hilo de lo que comenta Felipe, en un primer momento yo me planteé el realizar curvas de desenfoque en la adaptación de lentes de contacto zonales (hipotéticamente bifocales). Tras pensarlo detenidamente decidí no iniciar esta acción por los siguientes motivos:

    1.- Es un procedimiento laborioso.
    2.- No podía garantizar como en LIOs multifocales que el usuario terminase utilizando el resto de acomodación que le quedase puesto que en estos casos recordemos que el paciente sigue teniendo un resto de acomodación y no se ha demostrado que el uso de LC multifocales afecte a la respuesta acomodativa del paciente (por lo que he leído en algunos estudios). Sin embargo, esto es difícil de valorar teniendo en cuenta que es difícil aislar los cambios dióptricos producidos por la propia lente y los originados por la acomodación.

    Creo que con LC multifocales sería mas complicado obtener curvas de desenfoque reproducibles sin el uso de cicloplégico. Finalmente me decidí por utilizar el AmblyopiaVA para iPad y medir la agudeza visual a múltiples distancias (3m, 1m y 40 cm). Esto añadido a la gran variabilidad por descentramiento de la LC creo que son motivos suficientes para descartar el cálculo de curvas de desenfoque con LC multifocales. ¿Qué opinais?

    Igualmente, puedo adelantar que la próxima app de test-eye.com tiene como objetivo el mejorar los procedimientos de medida de las curvas de desenfoque actuales. Pero esto será en el 2015.

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  4. Hola Manuel

    Efectivamente, realizar una curva de desenfoque es un procedimiento laborioso, pero dada la información que ofrece (clínica para el optometrista y tangible para el paciente) creo que merece la pena invertir ese tiempo.

    En lentes de contacto multifocales concentricas (excluyo aquí las LC RPG multifocales que necesitan del apoyo palpebral) el resultado de la curva puede variar en función de la acomodación residual del paciente présbita, pero aun así, nos sirve para ver rápidamente cual es el límite en el que podemos ajustar la refracción de potencia esférica en visión lejos/cerca y al paciente le sirve para entender las limitaciones de su visión. Incluso compararla con la visión sin compensación.

    Nunca será tan exacta como en un paciente pseudofáquico, posiblemente incluso aunque se utilizase cicloplegia, pero creo que si aportan bastante información, útil sobretodo en esos casos de adaptaciones en los que el paciente no lelga a estar cómodo con las LC multifocales.

    Me parece muy interesante tu app AmblyopiaAV, tengo que probarla...

    Saludos

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