miércoles, 23 de abril de 2014

Algo más de 2 años...

Llevo con esta andadura digital poco más de 2 años.

Desde entonces van publicadas 45 entradas ofreciendo recursos sobre diferentes temas, cerca de 17800 visitas al blog, 2620 descargas de los diferentes archivos colgados directamente aquí y 21433 descargas de mis apps en google play. Si, 21433, ventiunmil cuatrocientas treinta y tres, no me he equivocado al escribirlo. 

Por otro lado:
8 comentarios y un buen número de consultas privadas recibidas por email o twitter (de esas no llevo el control del número) a los que estoy muy agradecido por la confianza y/o el interés que han mostrado en mi trabajo.

No quiero remuneración económica por esto, de hecho el blog ni siquiera tiene un banner de publicidad; simplemente lo hago porque quiero. Si buscase sacar dinero con algo como esto evidentemente lo montaría de otra forma. No es la intención. Tampoco necesito saciar mi vanidad o alimentar mi ego, los que me conocen lo comprenderán rápidamente.

Pero llega un momento en el que, en cierto modo, esto se me va de las manos. No puedo (ni quiero) controlar quien descarga los archivos y quien no, porque iría en contra de la filosofía del blog: Poner a disposición herramientas sencillas que puedan servir de ayuda a alguien que lo pueda necesitar, como me ocurrió a mi cuando empecé a buscar cosas parecidas y no las encontré.

Internet puede tener mucho peligro en manos de pacientes deseosos de información, diagnósticos, tratamientos... y en cierto modo, no veo ningún beneficio en que cualquiera pueda descargar estos archivos sin más, sobre todo si los que realizan esas consultas o descargas no son profesionales del cuidado de la visión, o pueden ser personas que no entiendan o no deban utilizar todos estos recursos. Simplemente habría que poner algún veto.

Y como no quiero cerrarme en banda ni cerrar el blog o mis apps, he tomado una decisión intermedia: El que quiera algo, que haga algo por conseguirlo.

Por eso los links de descargas a los archivos que cuelgue por aquí irán "condicionados" a una pequeña participación por parte del usuario. Si de verdad quieres el archivo/texto/imagen deberás publicar un tweet o un comentario en tu muro de facebook diciendo que te ha interesado mi trabajo. Sencillo.

Del mismo modo, las pequeñas apps sobre las que tengo derechos de autor, dejarán de ser gratuitas en google play para pasar a tener un coste, mejor dicho, un condicionamiento económico (¡toma neolengua!) de 0.50€. El que quiera hacer cálculos optométricos con su smartphone podrá invertir esa cantidad (el mínimo permitido por Google Play) para descargar directamente la app; Y para demostrar a los incrédulos que mi intención no es recaudatoria, tenéis también la posibilidad de venir a este blog a buscar la app, que también está colgada en la entrada de su presentación en un enlace a descarga gratuita a cambio de un tweet. 

Espero que nadie se sienta ofendido por esta medida y lamento las molestias que a los habituales pueda ocasionar, pero estoy seguro de que contaré con vuestra comprensión y compromiso.

Abrazos

martes, 8 de abril de 2014

Curvas de desenfoque (epílogo)

Después de explicar, desgranar y ver para que nos sirven las curvas de desenfoque en las partes 1 y 2, quiero terminar aclarando un concepto que muchos no terminan de ver claro.

En cirugía facorrefractiva cuando implantamos una LIO multifocal (bi o trifocal) que el paciente vea bien o no dependerá de muchos factores; Así, a grandes rasgos, en un momento se me ocurren:

factores preoperatorios:
- Selección del paciente
- Topografía corneal (irregularidad)
- Sensibilidad al contraste
- Diámetro pupilar
- Patología oftalmológica previa
- Estado del endotelio corneal
- Arquitectura macular, peri y subfoveolar
- Cálculo de la potencia de la lente
...

factores postoperatorios:
- Diseño de la lente
- Diámetro de capsulorexis anterior
- Implantación y centrado de la lente
- Transparencia de medios, opacificación de cápsula posterior
- Arquitectura macular (¿EMQ postQx?)
- Topografía corneal
- Refracción subjetiva
...

¿A dónde quiero llegar con todo esto?

Muy sencillo: si después de la cirugía con lente multifocal, de asegurarnos que todo es correcto, está bien y está en su sitio, a pesar de la mejor refracción que podamos hacer a nuestro paciente la agudeza visual no es la esperada, generalmente el problema no es por graduación insuficiente para cerca. 

Veamos:
Curva de desenfoque con problemas de cerca

Esta podría ser una curva de desenfoque de un paciente con implante de lente intraocular multifocal bifocal, pero con la cual no termina de alcanzar una buena AV de cerca; Posiblemente acudiría nuestra consulta diciendo que le cuesta leer, que necesita mucha luz, que no está cómodo...


Después de comprobar que todo está bien (colocación de LIO, retina, transparencia de medios, topografía...) vemos que la AV de lejos con la mejor refracción es bastante buena (AV 0.95) pero de cerca se queda en un 0.6

He visto muchos casos de pacientes que salen de la consulta en estas condiciones, con una receta de gafa "de ayuda" para cerca, con las instrucciones de hacerse una gafita de cerca, monofocal (incluso a veces "una de esas de farmacia") para que la use cuando no termine de leer bien de cerca intentando mejorar esa AV de 0.6 que presenta.

Bien, analicemos que le estaríamos haciendo a ese paciente si le prescribimos un +1.00D para ayudarle:
Curva de desenfoque con problemas de cerca y add +1.00D

Pues ahí lo tenemos, con nuestro +1.00D hemos desplazado la curva hacia la izquierda, y lo que antes veía a 33cms (AV 0.6) ahora se ha convertido en AV 0.4


¡Si nuestro paciente se hace esa gafa, estará incluso peor! Quizá pruebe y se compre otra, esta vez de +2.00D:
Curva de desenfoque con problemas de cerca y add +2.00D

Ahora la AV a 33cms sería de 0.65, es decir, prácticamente la misma que sin gafas. Cierto es que quizá por la magnificación de la imagen el paciente viera algo más, pero no es la solución.


Con esto quiero decir que un paciente que lleva lentes intraoculares multifocales (ojo, NO ACOMODATIVAS) ya lleva la adición necesaria para enfocar de cerca un texto. La única forma de conseguir que ese paciente viera unidad sería prescribiendo una adición de +3.00D y forzarle a usar el foco de visión de lejos, como si fuera una monofocal. Que sea incapaz de ver la unidad de cerca de forma espontánea podrá depender de muchos factores (como los señalados arriba) pero no por pérdida de adición o porque la lente no funcione.

Es decir, usar pequeñas adiciones para intentar mejorar la visión de cerca en una lente intraocular multifocal no solo no tiene sentido, sino que además generalmente es contraproducente. 

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Para descargar la hoja de cálculo de curvas de desenfoque haz click en el siguiente link, necesitarás una cuenta en twitter o facebook para publicar un tweet/comentario en tu muro y poder bajarte el archivo de forma gratuita ;)

Curvas de Desenfoque (2ª parte - Utilidad clínica)

En la 1ª parte de estos escritos sobre curvas de desenfoque os recordé rápidamente cómo proceder a hacerlas y os dí un par de pinceladas sobre su utilidad clínica o cómo utilizarlas. Bien, ahora vamos a por la 2ª parte con todo el grueso de su explicación. Espero que al terminar de leer esto os den ganas de poneros como locos a hacer curvas de desenfoque a vuestros pacientes :)

Vamos a recuperar una de las curvas que os puse de ejemplo, la de un paciente con LIO Bifocal:
Curva de desenfoque simulada LIO Bifocal
Bien, pues como decíamos, nuestro paciente tenía una buena AV a distancias de lejos (infinito) y cerca (33cms) teniendo el valle de AV en los 67cms, donde la AV sólo era de 0.4

Siempre hemos pensado en poner adiciones para esas distancias, pero creo que muchas veces se prescriben adiciones sin plantearse bien su fundamento o que conseguimos con ello.

En la hoja de cálculo que os dejé en la 1ª parte, podemos añadir una SobreRefracción en forma de adición, de forma que automáticamente nos desplazaría la curva hacia un lado o hacia otro según la adición. Esto nos sirve para encontrar, teóricamente, cual es la mejor graduación que habrá que poner para que un paciente obtenga una AV determinada a una distancia determinada, entendiendo a su vez lo que ocurriría con el resto de AV en el resto de distancias.

Como decíamos en el ejemplo, nuestro paciente no ve bien el ordenador, a 67cms. Podríamos poner una adición de +1.50 para llevar el foco de lejos a esa distancia... o incluso poner una adición negativa y alejar el foco de cerca hasta esa distancia. ¿se comportarían igual? Veamos:
Curva de desenfoque simulada LIO bifocal con add +1.50D

Bien, esta sería la curva de desenfoque de nuestro paciente con LIO Bifocal cuando le ponemos una add de +1.50D. Como vemos, desplazamos toda la curva 1.5D hacia la izquierda, de forma que donde antes a 67cms tenía una AV 0.4, ahora alcanza AV 1.0 ¡PERFECTO!
¿Perfecto..? bueno, eso sería discutible. ¿que visión alcanza ahora de lejos? ¿y de cerca?

Bueno, ahora pongamos la curva de como quedaría nuestro paciente si le colocamos una adición de -1.50D:
Curva de desenfoque simulada LIO bifocal add -1.50
Pues aquí lo tenemos. Si miramos la AV a 67cms, obtenemos de nuevo una mejora importante (AV 0.95) respecto a como estaba antes. ¿que ocurre con las otras distancias?

Aquí deberíamos pararnos a estudiar las vertientes de la curva de desenfoque. Evidentemente los datos más importantes son aquellos donde están las máximas AVs (cantidad alcanzada y distancia) pero deberíamos fijarnos también en cómo son de inclinadas las curvas cuando descienden. 

En nuestro ejemplo, si colocamos una add +1.50D, tenemos una muy buena AV a 67cms, pero la AV en lejos (infinito) y cerca (33cms) las hemos empeorado a 0.2 en lejos y 0.4 en 33cms.

Sin embargo, en el caso de la add de -1.50D la AV a 67cms es de 0.95 y las de lejos y cerca son 0.4 y 0.05 respectivamente. ¿podemos afirmar que nos da igual poner una adición u otra? evidentemente no. Ahí es donde tenemos que pararnos a hablar con nuestro paciente para ver cuales son sus necesidades. En caso de necesitar una visión ocasional de lejos "de compromiso", pondríamos la add de -1.50D con la que de lejos "se pueda defender". Para lectura vería mejor sin adición, con lo que una lente ocupacional de -1.50D add +1.50 sería una buena opción.

Si necesitáramos mejor AV en cerca, y el entorno de trabajo, sería mejor la add +1.50D y de cerca sin adición. Es el típico caso ideal para colocar un bifocal executive N add +1.50D colocado al revés, de tal modo de media distancia miraría por la zona superior de add +1.50D, y de cerca por la zona neutra. De esta forma conseguiríamos mayor rango de AVs altas, no hay más que fijarse en las pendientes de nuestra curva inicial:

La pendiente de la zona de lejos no es tan abrupta como la pendiente de la zona de cerca, es decir, hay una transición mejor entre buena AV/mala AV teniendo más tolerancia a las diferentes distancias de enfoque. En cerca sin embargo, en un rango de +/- 0.50D perdemos unas 5 líneas de AV, una zona mucho más crítica al desenfoque.

Pero las curvas de desenfoque no están diseñadas sólo para usarlas con pacientes operados de catarata con LIO multifocal. Algo similar podríamos hacer con un présbita:
Curva de desenfoque de paciente présbita

Esta sería la curva de desenfoque de un paciente présbita. Tiene buena AV desde infinito hasta 50cms, donde de 0.85 cae a 0.3 a 33cms.
Olvidándonos de la amplitud de acomodación, la edad y demás, simplemente echando un vistazo rápido a la curva podríamos estimar la adición que necesitaría para poder leer a 33cms, ¿no? Incluso podríamos atrevernos a realizar un cálculo aproximado de que amplitud de acomodación tendría, ¿verdad?

Por ejemplo, coloquemos una adición +1.00D:
Curva de desenfoque de pac présbita con Add +1.00D
Como siempre, al añadir positivos desviamos la curva hacia la izquierda, consiguiendo mejorar las AVs en cerca y media distancia. 

Así nuestro paciente con una add +1.00 tendría buena visión desde 33cms (AV 0.85) hasta 1m (AV 1.0); Repito que evidentemente esto sería sólo una estimación, y que luego las condiciones ambientales, de diámetro pupilar y amplitud acomodativa serían las que nos determinasen la adición necesaria en cada caso.

Algo similar podríamos hacer con las adaptaciones de lentes de contacto multifocales. En lugar de andar trasteando con los engorrosos nomogramas que nos facilitan (nótese la ironía) las casas comerciales, podemos realizar una curva de desenfoque y valorar donde podemos aumentar o disminuir la AV en función de la acomodación de nuestro paciente y la AV que nos proporciona el diseño de la lente.

Como veis, las curvas de desenfoque no sirven sólo para ver donde tenemos un problema, sino para darle solución, analizando cual es la mejor solución de todas las posibles y explicando de forma muy clara al paciente qué es lo que le ocurre.

Espero que sea útil toda esta información, y os atreváis a hacer curvas de desenfoque en vuestros gabinetes a más pacientes, no sólo a los pseudofacos :)

Curvas de Desenfoque (1ª parte)

Las curvas de desenfoque son herramientas gráficas que nos permiten analizar la relación entre distancias y agudezas visuales de nuestros pacientes. Habitualmente se utilizan para estudio de lentes intraoculares multifocales, lentes de contacto, etc. Personalmente creo que son una herramienta tan útil y completa, que dada la cantidad de información clínica que aportan y de una manera tan fácil de interpretar, deberían utilizarse más en pacientes implantados con lentes monofocales e incluso en présbitas faquicos, como ayuda para el cálculo de la adición, etc.

Recordemos rápidamente como se realizan:

Lo que buscamos es ver la AV de nuestro paciente en diferentes distancias, desde infinito hasta tan cerca como queramos. Para esto, lo primero que se nos ocurriría sería utilizar diferentes optotipos calibrados a diferentes distancias, y una vez refraccionado y obtenida la mejor agudeza visual posible de lejos, ir probando esos optotipos a diferentes distancias.
Esto tiene varios problemas:
- La necesidad de un alto número de optotipos calibrados a diferentes distancias, aunque es cierto que con un test ETDRS calibrado a 4m, podríamos recalcular la AV equivalente a cualquier distancia (con herramientas como estas)
- El tiempo: mover cada test, a cada distancia exacta supone una pérdida de tiempo que no siempre nos podemos permitir en una consulta optométrica.

Para eso, tenemos una solución equivalente y muy sencilla: Una vez realizada la refracción subjetiva (previamente habremos realizado retinoscopia y queratometría) y alcanzada la máxima agudeza visual, simularemos las vergencias que subtienden los optotipos a diferentes distancias simplemente con lentes negativas y positivas. De la siguiente forma:

- Añadiremos una hipercorrección de -5.00D. Con esto conseguimos una vergencia de imagen igual que si el objeto estuviera colocado a 20cms del ojo. (recuerdo que la prueba deberíamos hacerla de forma monocular salvo que queramos estudiar específicamente la AV binocular)
Ahí mediríamos la AV alcanzada con nuestra refracción final y esa hipercorrección de -5.00, es decir, la AV que tendría ese paciente con su corrección DE LEJOS, a una distancia de lectura de 20cms.

- De ahí, iremos reduciendo potencia negativa en saltos de 0.50D, simulando así diferentes distancias hasta volver al cero (el infinito inicial)

- Añadiremos ahora una hipercorrección positiva de +3.00; con esto, nos llevamos el foco de lejos más allá de infinito. E igualmente, iremos midiendo la AV en cada caso, reduciendo la potencia en pasos de 0.50D.


Lentes - distancia simulada

Una vez tengamos todos los datos de AV-Desenfoque, los introduciremos en una herramienta informática que nos permita obtener la gráfica. La forma más sencilla es mediante una hoja de cálculo y una gráfica de dispersión de puntos unidos longitudinalmente.

Os dejo por aquí una hoja de cálculo que he preparado para este artículo, para su descarga gratuíta. Nota: ver actualización al final del texto.

Cuando tengamos la gráfica, solo nos queda analizar las distancias y las AV que alcanza nuestro paciente para entender porqué se queja de "no ver bien el ordenador" o porqué ese présbita necesita más adición, o a partir de que distancia ese paciente implantado con lentes monofocales necesitará una gafa de cerca para leer el periódico o ver las fotos de sus nietos en el smartphone :P 


Curva de desenfoque simulada en pac con LIO Bifocal


Como vemos en el ejemplo de curva que os he puesto, ese paciente pseudofaco con LIO bifocal, alcanza una buena AV en lejos y a 33cms, pero la AV a 67cms, la distancia crítica de las bifocales, la AV que alcanza se reduce hasta 0.4

Esto nos permite entender y explicar las limitaciones de las lentes a los pacientes. Evidentemente en un caso real influye no sólo los focos de lejos/cerca de la lente, sino también las condiciones de diámetro pupilar, iluminación, contraste...


Curva de desenfoque simulada de LIO Trifocal

En el caso de una lente trifocal, como la simulación que os presento aquí, aparecen las AV de los 3 focos (lejos, intermedio y cerca).

David Carmona nos explicó perfectamente su experiencia con estas curvas en un post de su blog y como realizarlas en excel; además, una búsqueda rápida en internet nos ofrece multitud de artículos y procedimientos sobre estas curvas. 

Podría escribir mucho más sobre el cómo y de que forma representar los datos de las curvas, pero prefiero centrarme más en su utilidad clínica. Para eso, os remito a la 2ª parte de este artículo.

20-4-2014 ACTUALIZACIÓN: para descargar la hoja de cálculo de curvas de desenfoque haz click en el siguiente link, necesitarás una cuenta en twitter o facebook para publicar un tweet/comentario en tu muro y poder bajarte el archivo de forma gratuita ;)
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