Clase sobre biometría y cálculo de lentes intraoculares

El próximo jueves 11 de diciembre, daré una clase teórica sobre biometrías y cálculo de lentes intraoculares (incluyendo cálculo avanzado, casos especiales y post cirugía refractiva) en la asignatura de Visión y Cirugía Refractiva del Máster en Optometría y Visión, en la Facultad de Óptica y Optometría de la Universidad Complutense de Madrid.

Espero que a los asistentes les guste cómo la he preparado, no quiero que sea la típica charla teórica; Hablaré de los aspectos escondidos en los que hay que fijarse para realizar un buen cálculo de lentes intraoculares...y otras cosas ;)

Creo que no hará falta decir lo agradecido que estoy a las tutoras de la asignatura por permitirme colarme en sus horas de clase.

Autoexploración de fondo de Ojo.

Para observación de fondo de ojo podemos utilizar varias técnicas:

• Retinógrafo: Imagen directa de retina, campo de visión variable, pupilo independiente (generalmente)
• Oftalmoscopia directa: Oftalmoscopio directo, visión directa de retina, con poco campo de visión y pupilodependiente, imagen en 2D - monocular
• Oftalmoscopía indirecta:
• Biomicroscopio (lampara de hendidura) + lente de 78-90Dp; campo de visión pequeño, imagen invertida, imagen en 3D - binocular
• Oftalmoscopio binocular + lente de 20-30D: gran campo de visión, pero poca magnificación, imagen invertida, imagen en 3D - binocular
• Smartphone + lente 20D jajajajajaja

Si, con un móvil grabando vídeo con la luz led encendida, se puede realizar una exploración de fondo de ojo como si fuera un oftalmoscopio binocular indirecto. No permite ver en 3D, pero puedes grabar la exploración completa para luego examinarla las veces necesarias.

Al fin y al cabo, un oftalmoscopio binocular lo único que hace es proporcionar un sistema de iluminación en el mismo eje que nuestro eje de visión, de forma que con la lente de 20D se puede observar el fondo de ojo con detalle. En un smatphone la iluminación LED no es coaxial con el eje de la óptica, pero si está muy cerca; eso nos permite obtener una imagen muy similar a la obtenida con el oftalmoscopio binocular. 

Incluso se puede realizar una autoexploración del FO: sólo es necesaria 1 gota de tropicamida, una lente de 20D, buen pulso y un espejo en el que ver la imagen de la pantalla del movil con el ojo contralateral:

Es curioso, porque esta imagen la compartí en twitter y en linkedin y hubo varias personas que al verla creyeron que se trataba de un montaje y que había equivocado la retina del ojo; no se dieron cuenta de que es una técnica de oftalmoscopía indirecta y por tanto la imagen de retina se ve invertida. Hasta que no vieron el vídeo no terminaron de creérselo jejejeje

A ver esos optometristas curiosos que se atreven a probarlo... cuidado con la luz del movil que es LED blanco (radiación azul -> longitud de onda corta  muy energética jejejeje) 

Como adaptar Lentes de Contacto

(con éxito)

Stop & Go

Fin de curso.

Ha sido un año muy denso, muchos temas que tratar, muchos trabajos que preparar, que terminar, que comentar, congresos, ponencias, trabajo... Pero por fin, dentro de poco, llegan las vacaciones.

Por eso, después de colgar el SIA Calculator, quiero dar por terminado este curso.

El año que viene, por mi parte, no va a ser más relajado ni mucho menos. Los proyectos que tengo entre manos me van a obligar a estirar al máximo las horas del día, y sinceramente, no se si podré seguir publicando por aquí con la (ya mínima) periodicidad con la que lo venía haciendo. Veremos.

Lo dicho: feliz verano, felices vacaciones. 

Nos veremos a la vuelta.

Astigmatismo Inducido en la Cirugía de Cataratas

Surgical Induced Astigmatism (SIA), astigmatismo inducido, cambios queratométricos postquirúrgicos... como lo queráis llamar.

Al realizar una incisión corneal, modificamos el valor de la queratometría según la localización de la incisión, el tamaño de ésta y el diámetro en el que se practique (más cercana o lejana al limbo); También influye la edad del paciente, topografía...

Con todos esos datos, cuando calculamos, por ejemplo, una lente intraocular tórica, en necesario indicar el astigmatismo inducido en la cirugía para ajustar bien el cilindro de la LIO y lo que tenemos que corregir.

Por esto mismo es MUY IMPORTANTE conocer REALMENTE el astigmatismo inducido. No se induce lo mismo en un paciente de 80 años que en uno de 60; no se induce lo mismo en un ojo derecho que en un izquierdo, pues la localización no será la misma. No es lo mismo realizar la incisión a 1mm del limbo que a 3mm...

Para calcular realmente el astigmatismo inducido simplemente necesitamos una serie de pacientes operados bajo las mismas condiciones de incisión, y obtener sus datos queratométricos pre y postquirúrgicos. Con esos datos, se realiza una análisis vectorial (como otros tantos que he explicado por aquí mismo alguna vez) y obtenemos el valor medio del astigmatismo inducido.

Esto se puede hacer tedioso; lo ideal  sería hacer un buen número de pacientes para obtener un nomograma decente del que nos podamos fiar, pero un sólo cálculo puede aclararnos cómo ha ido la cirugía y hacernos una idea de los datos de SIA que manejamos.

Hay herramientas online para estos cálculos, como la programada por el Dr. Hill. (SIA CALCULATOR) que requiere registro gratuito y mediante la cual podemos calcular el SIA inducido según las condiciones de orientación del eje de la incisión. Muy útil.

Para todo esto he preparado una hoja de cálculo sencilla y rápida, para aclararnos el cambio refractivo sufrido en un caso. No guarda los datos en ninguna base, y únicamente nos sirve para valorar casos individuales, pero creo que puede ser interesante o por lo menos, una primera toma de contacto para estos cálculos.

Como despedida de curso 2013/2014, como siempre, dejo por aquí la hoja programada para estos sencillos cálculos, para que se pueda descargar (a cambio de un tweet) desde aquí

Además, como suele ser costumbre, he programado algo similar para llevar siempre encima en el smartphone; se acabó eso de "induzco 0.50 a 135º siempre" ahora podemos valorar, caso a caso, el astigmatismo inducido real según las condiciones de la incisión.

App android para descarga desde Google Play. 

Esta vez, y como ya comenté hace tiempo, la app no es gratuita únicamente con el fin de "limitar" su uso y descarga a los profesionales que realmente estén interesados en ella. Si supone un problema para alguien esos 0.50€ que google play pone como precio mínimo, que contacte conmigo y lo hablamos ;)

Saludos

Actualización de CONTACTOLOGIA

Ayer lancé la 10ª actualización de la app CONTACTOLOGIA.

Tenía en mente una modificación del apartado de DISTOMETRÍA, para hacer que la introducción de los datos fuera más rápida, pero un pequeño sondeo a usuarios me dejo caer que tampoco está tan mal como estaba en la versión anterior, así que lo que he hecho, en lugar de sustituir, ha sido añadir opciones :)

Ahora puedes introducir los datos de la refracción como siempre, con el teclado indicando esfera cilindro y eje, o acceder a la opción rápida, en la que aparecen 2 sliders para ajustar potencia de esfera y cilindro. 
Evidentemente si lo haces de esta forma la distometría no tiene en cuenta el eje  y no hace la conversión a cilindro positivo. Si aparece el equivalente esférico.

El otro cambio está en el apartado de CALCULO RADIO RPG. Este cumple con una sugerencia realizada por un colega chileno que contactó conmigo por email para pedirme poder introducir los radios corneales en Dioptrías. Bien, pues ahora puedes introducir los radios corneales en milimetros o dioptrias, indistintamente, y la propia app detecta si es un valor u otro para ajustar los cálculos en consecuencia.

Muy útil si tienes la topografía en dioptrias :)

Espero que resulte útil

Próximamente actualizaré la versión en ingles.

CONTACTOLOGIA en Google Play

PD.- también he actualizado la app LOCS III con nuevas fotos y un funcionamiento ligeramente más rápido.

  

WYNIS

Hoy me salto un poco mis propias normas para recomendaros echar un vistazo a una web bastante especial: WYNIS.

WYNIS - What you need is sight

Detrás de esta web, con cuidado aspecto de portal profesional con su marca e imagen corporativa, se encuentra Raúl González, un estudiante (por poco tiempo ya) del grado de optometría de la Universidad de Murcia. 

Raúl contactó conmigo a través de twitter para consultarme unas dudas sobre mis apps de smartphone, y a partir de ahí me sumergió en su proyecto.

Lo original de esta web en si es que se trata de (parte) de su trabajo de fin de grado. Si señor: Raúl, ni corto ni perezoso, se ha dedicado a construir desde cero un portal completo sobre optometría, con artículos y vídeos explicando procedimientos, pruebas y cómo debemos realizar nuestro trabajo, explicando de una forma amena las dudas que se pueden tener en cualquier consulta.

Está claro que hay otras webs similiares, muchas webs que se dedican a explicar conceptos, o webs que pretenden ser lugar de consulta para profesionales (un ejemplo claro sería Doptom del CGCOO) pero como digo, WYNIS está hecho con cariño y mucha ilusión, y se nota.

Aun le queda por trabajar, por completar, por dedicarle... pero como comienzo creo que es un buen comienzo. 

Echadle un vistazo, merece la pena.

WYNIS
@WynisCom
Canal youtube WYNIS

@Optoformacion - Formación Optométrica

En el pasado Optom 2014, Manuel Rodríguez Vallejo me invitó personalmente a compartir mis escritos/apps/recursos en el portal Formación Optométrica.
Después de echar un vistazo y comprobar la vasta cantidad de información y la calidad de los colaboradores, decidí colgar ahí alguno de los artículos que había presentado en este blog, esperando que tuvieran buena aceptación entre tanto nivel y de tan rápida actualización.

Hoy he colgado en un único post todo aquello que presenté la semana pasada sobre cilindros cruzados, y no sólo parece que ha tenido buena aceptación, sino que desde Formación Optométrica han maquetado el texto y las imágenes (dejándolo, porque no decirlo, mucho mejor de cómo lo hice yo en un principio :P )

CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON en Formación Optométrica - Parte 1 y parte 2

Si os apetece leer y aprender sobre optometría, pasaos por allí, merece la pena echar un vistazo.

PD.- Gracias a Manuel por ese entusiasmo tan contagioso :)

Cilindros Cruzados de Jackson. Parte II: El porqué.

Después de repasar la técnica sobre el ajuste de eje y potencia en astigmatismos mediante cilindros cruzados de Jackson, voy a intentar explicar el método, cómo funciona y que estamos haciendo en cada caso.

Comencemos con un ejemplo, que nos servirá para ver los detalles de forma más clara.

Tenemos un paciente con una refracción REAL (por ahora, desconocida) de:

-2.00 esf  -1.00 cil a 30º

Suponemos que le hacemos retinoscopía y mediante la técnica refractiva que más nos guste, hemos llegado a ponerle una graduación que necesitamos comprobar si es correcta o no:

Comenzamos con: -2.00 esf -0.50 cil a 10º

Vamos a comenzar comprobando si el eje a 10º es correcto o no:

-Colocamos el CCJ de +/-0.50D a 10º, de modo que los ejes positivo y negativo queden a 55º y 145º indistintamente.

Si ponemos el eje negativo a 55º, superponemos a nuestra refracción la del cilindro cruzado; La visión del paciente sería a través de la suma de las 2 refracciones:

OPCIÓN A

-2.00 esf -0.50 cil a 10º

+0.50 esf -1.00 cil a 55º

Esto (realizando suma vectorial, como expliqué por aquí...) nos genera una refracción resultante de:

-1.69 esf -1.12 cil a 42º

Ahora giramos nuestro CCJ, de modo que será la potencia positiva la que quede a 55º:

OPCIÓN B

-2.00 esf-0.50 cil a 10º

-0.50 esf +1.00 cil a 55º 

(traspuesto a cilindro negativo sería: +0.50 -1.00 a 145º)

Y la refracción resultante quedaría:

-1.78 esf -0.00 cil a  180º

¿Con cual de las 2 refracciones resultante vería mejor nuestro paciente?

Podemos intuir el desenfoque que estamos provocando en la retina:

POSICIÓN A: refracción: -1.13 esf -1.25 cil a 37º

Diferencia con la refracción REAL (desconocida):  +0.48 esf  -0.46 cil a 62º

POSICIÓN B: refracción: -1.78 esf 

Diferencia con la refracción REAL (desconocida): +0.93 esf  -1.36 cil a 174º 

Parece evidente que, aunque el equivalente esférico final es similar en los 2 casos, el desenfoque sufrido en la posición A será menor que el de la posición B por la cuantía de dioptrías, es decir, verá mejor en la posición A -> así que giramos el eje del cilindro hacia 55º, que es donde teníamos el eje negativo en esa posición.

 

Si hacemos la misma comprobación con otras posiciones, encontraríamos que a 50º el resultado es similar, pero de sentido contrario, y sólo cuando el eje del CCJ es igual al del cilindro REAL el equivalente esférico es igual en ambos ojos; en este caso quedaría con un astigmatismo mixto correspondiente al del CCJ que estemos usando.

Una vez que hemos ajustado el eje, y ya lo tenemos a 30º, pasamos a ajustar la potencia:

Refracción REAL (desconocida):

-2.00 esf  -1.00 cil a 30º

Refracción a ajustar:

-2.00 esf -0.50 cil a 30º

Colocaremos el CCJ con el mango (eje de rotación del CCJ) a 75º

POSICIÓN A: Eje negativo colocado a 30º

suma de las 2 refracciones:

-2.00 esf -0.50 cil a 30º

+0.50 esf -1.00 cil a 30º

Que como refracción resultante nos da: -1.50 esf  -1.50 cil a 30º

y esto supone una diferencia con la refracción real de: +0.38 esf -0.50 cil a 104º

POSICIÓN B: Eje positivo colocado a 30º

Suma de las 2 refracciones:

-2.00 esf -0.50 cil a 30º

-0.50 esf +1.00 cil a 30 (ó +0.50 esf -1.00 cil a 120º)

Como refracción resultante tenemos: -1.92 esf -0.66 cil a  124º

lo que supone una diferencia con la refracción real de: +1.08 esf -1.66 cil a 14º

Es decir, el paciente verá mejor en la posición A, esto es, debemos añadir potencia negativa.

De nuevo, seguiríamos añadiendo potencia negativa hasta sobrepasar el cilindro real, momento en el que la visión sería mejor en la posición B (pues en la A tendríamos un astigmatismo superior y reduciría agudeza visual).

Espero que la explicación del porqué el método funciona y que ocurre en cada caso, quede medianamente clara; realmente no es fácil explicar cada cambio refractivo y son MUCHOS los cálculos y sumas vectoriales que hay que hacer para obtener el valor de cada situación; aun así, creo que leyéndolo con calma es fácil entender lo que ocurre.

Además, por si os apetece juguetear con los cálculos y los cilindros cruzados, dejo una hoja de cálculo programada con todas las sumas vectoriales. Hay que introducir la refracción REAL del paciente (que teóricamente desconocemos) y la refracción de partida sobre la que queremos empezar a ajustar el cilindro. A partir de ahí, todo es jugar con los ejes y ver que refracciones obtenemos y cual es el error de refracción por la que ve nuestro paciente para hacernos una idea de cual sería la imagen elegida y porqué.

Os la dejo aquí, a cambio de un tuit ;)

Si tenéis dudas, comentad lo que os parezca.

NOTA.- Pongo unos diagramas para ilustrar cada posición para que quede algo más claro, perdonad la calidad de las imágenes y lo poco rigurosos que han quedado los ángulos... el paint no da para más :P

Cilindros cruzados de Jackson

El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) es una de las herramientas más útiles en la refracción subjetiva.

Este misterioso elemento, disponible en (casi) todos los forópteros y como herramienta de mano para su uso en gafa de prueba, no es más que 2 cilindros de la misma potencia pero signo negativo, colocados perpendicularmente en la misma lente.

Es decir, si tenemos un cilindro cruzado de +/- 0.50:

cilindro +0.50 a 0º

cilindro -0.50 a 90º

y si esto lo pasamos a notación esferocilíndrica, quedaría algo como:

+0.50 -1.00 a 90º

ó

-0.50 +1.00 a 0º

Si, lo que ponemos delante de nuestros pacientes es una refracción con un astigmatismo mixto, la cual giramos a 0 y 45º del eje de su astigmatismo para comprobar potencia y orientación. Visto así es casi místico :)

Últimamente algunos de los alumnos que pasan por mi consulta para realizar las prácticas tienen bastantes dudas sobre el uso del cilindro cruzado. No voy a pedirles que me expliquen porqué y en base a qué funciona, pero al menos que tengan claro la metodología. 

No se si será un problema de enfoque desde las clases (¡toma chiste óptico!), o problema en el alumno, pero creo que es imprescindible tener claro cómo se realiza este test, y mejor aún, entenderlo.

Recordemos como ajustar el astigmatismo, tanto en eje como en potencia: 

Ajuste de eje:

Con el mango/eje del cilindro cruzado paralelo al eje del astigmatismo que queremos ajustar (las potencias negativa y positiva del cilindro a +/-45º del eje), presentamos las 2 imágenes que provocarán más o menos borrosidad subjetiva en nuestro paciente; e iremos girando el eje en dirección a la posición en la que está la potencia negativa de nuestro CCJ (ojo, siempre que graduemos con cilindro negativo!!) así varias veces hasta que nuestro paciente nos diga que lo ve prácticamente igual en las 2 posiciones.

Supongamos que tenemos un astigmatismo con el cilindro colocado a 0-180º y queremos comprobar que no nos ha temblado la mano con el retinoscopio/queratómetro y lo hemos orientado correctamente.

Colocaríamos el mango del cilindro cruzado (las ruedecillas si usamos el foroptero) paralelo al eje en el que tenemos el cilindro colocado, en este caso 0-180º, y volteamos el cilindro en las 2 posiciones para que el paciente nos diga cual es un poco mejor de las 2, o si son las 2 igual de malas.

Posición A

Posición B

Supongamos que nos dice que en la posición B ve un poco mejor el optotipo. En este caso, en esa posición tendríamos que girar el eje del cilindro (y el mando del CCJ) en sentido antihorario, esto es, hacia el eje negativo.

Giramos el cilindro hacia la potencia negativa

CCJ en nueva posición de eje

Y una vez colocado de nuevo paralelo al nuevo eje (en este caso he girado todo unos 40º... algo exagerado para realizar el ajuste del eje porque quería que quedase claro el ejemplo, pero es mejor ir poco a poco) volveríamos a comprobar volteando el CCJ para ver si las 2 imágenes son iguales o es mejor en alguna de las 2 posiciones. Haremos esto hasta que el paciente no aprecie diferencia o cambie de elección en cada posición de la orientación del giro al que habría que llevar el eje.

Ajuste de potencia:

Aquí el mango/eje del cilindro lo colocaremos a 45º del eje del cilindro de la refracción que queremos comprobar, quedando las potencias positiva o negativa de nuestro CCJ paralelas a dicho eje del astigmatismo.

Igualmente, iremos comparando la borrosidad de las 2 imágenes (siii, ya se que lo ve mejor sin este cristal...) ajustando la potencia, subiendo dioptrias cilíndricas negativas si ve mejor cuando hacemos coincidir el eje negativo con el eje del cilindro, o viceversa, hasta que el paciente nos diga que lo ve prácticamente igual. Igual de mal.

Si seguimos con nuestro ejemplo de astigmatismo a 0-180º, una vez que hemos comprobado que orientamos el eje correctamente, colocamos el cilindro:

Posición A, añadiríamos potencia negativa

Posición B, restaríamos potencia negativa.

Y según en que posición de las 2 nos dijese que tiene mejor imagen, añadiríamos potencia negativa (posición A) o restaríamos (posición B) hasta que lograsemos una imagen similar en ambos casos o cambiase de parecer en cada volteo.

Tan sencillo como lioso suena al escribirlo, ¿verdad? 

Bien, pero... ¿porqué? ¿en que se basa el CCJ para funcionar? ¿porqué tenemos que girar el eje en un sentido u otro según como nos quede colocado el CCJ? ¿Que cambios estamos provocando en la visión a nuestro paciente para que unas veces vea mejor que otras, y en otras apenas exista diferencia?

¡Ojo! Algunos forópteros llevan marcado con una P la posición en la que hay que colocar el CCJ para ajustar la potencia, pero eso nos puede llevar a error si en lugar de los circulos rojo o negro colocamos el eje (o las ruedecillas) 

¡¡Por esto mismo es tan importante saber cómo funciona el método!! 

Si nos aprendemos el procedimiento sin saber razonarl estamos a merced de nuestro foróptero para que el día que cambiemos de modelo nos equivoquemos al hacer las comprobaciones.

Lo veremos en la 2ª entrega: CCJ: El porqué.

NOTA.- Dejo algo de bibliografía a modo de complemento porque tras una rápida búsqueda en Google me ha parecido interesante. 

- Colegio de Ópticos de Chile (Escrito por Nuria Garzón y José Luis Ruiz)

- Blog de María García Montero (Profesora de la UCM)

SECOIR 2014 - ALICANTE

Del próximo 14 al 17 de mayo, se celebra en el auditorio de la diputación de Alicante el 29 congreso de la Sociedad Española de Cirugía Oftalmológica Implanto Refractiva. 

Esta vez me han invitado a acudir a la II Reunión de Optometría Clínica, donde tendré la oportunidad de hablar con otros compañeros de profesión sobre cálculos de lentes intraoculares y biometrías, un campo que me apasiona; además el cartel es muy interesante, un lujo para un optometrista como yo compartir mesa con esos monstruos de la optometría.

Si podéis estar por allí el jueves 15, podemos intercambiar opiniones sobre este tema (o cualquier otro que se tercie)

PROGRAMA:

1. Cálculo de lentes intraoculares

           

16:30   Igor Illarramendi Mendicute (Begitek Clínica Oftalmológica)

            Tendencias actuales en biometría

16:50   Nuria Garzón Jiménez (Instituto de Oftalmología Avanzada)

            Cálculo de lentes intraoculares premium

17:10   Jorge A. Calvo Sanz (Instituto de Ciencias Visuales-Hospital La Zarzuela)

Manejo del astigmatismo en el cálculo de lentes intraoculares con el método bicilíndrico

17:30   Discusión

Marta Casalvázquez (IOFV)

Valentín Díaz (Clínica Dr. Soler)

            Robert Montés Micó (Universidad de Valencia)

Algo más de 2 años...

Llevo con esta andadura digital poco más de 2 años.

Desde entonces van publicadas 45 entradas ofreciendo recursos sobre diferentes temas, cerca de 17800 visitas al blog, 2620 descargas de los diferentes archivos colgados directamente aquí y 21433 descargas de mis apps en google play. Si, 21433, ventiunmil cuatrocientas treinta y tres, no me he equivocado al escribirlo. 

Por otro lado:

8 comentarios y un buen número de consultas privadas recibidas por email o twitter (de esas no llevo el control del número) a los que estoy muy agradecido por la confianza y/o el interés que han mostrado en mi trabajo.

No quiero remuneración económica por esto, de hecho el blog ni siquiera tiene un banner de publicidad; simplemente lo hago porque quiero. Si buscase sacar dinero con algo como esto evidentemente lo montaría de otra forma. No es la intención. Tampoco necesito saciar mi vanidad o alimentar mi ego, los que me conocen lo comprenderán rápidamente.

Pero llega un momento en el que, en cierto modo, esto se me va de las manos. No puedo (ni quiero) controlar quien descarga los archivos y quien no, porque iría en contra de la filosofía del blog: Poner a disposición herramientas sencillas que puedan servir de ayuda a alguien que lo pueda necesitar, como me ocurrió a mi cuando empecé a buscar cosas parecidas y no las encontré.

Internet puede tener mucho peligro en manos de pacientes deseosos de información, diagnósticos, tratamientos... y en cierto modo, no veo ningún beneficio en que cualquiera pueda descargar estos archivos sin más, sobre todo si los que realizan esas consultas o descargas no son profesionales del cuidado de la visión, o pueden ser personas que no entiendan o no deban utilizar todos estos recursos. Simplemente habría que poner algún veto.

Y como no quiero cerrarme en banda ni cerrar el blog o mis apps, he tomado una decisión intermedia: El que quiera algo, que haga algo por conseguirlo.

Por eso los links de descargas a los archivos que cuelgue por aquí irán "condicionados" a una pequeña participación por parte del usuario. Si de verdad quieres el archivo/texto/imagen deberás publicar un tweet o un comentario en tu muro de facebook diciendo que te ha interesado mi trabajo. Sencillo.

Del mismo modo, las pequeñas apps sobre las que tengo derechos de autor, dejarán de ser gratuitas en google play para pasar a tener un coste, mejor dicho, un condicionamiento económico (¡toma neolengua!) de 0.50€. El que quiera hacer cálculos optométricos con su smartphone podrá invertir esa cantidad (el mínimo permitido por Google Play) para descargar directamente la app; Y para demostrar a los incrédulos que mi intención no es recaudatoria, tenéis también la posibilidad de venir a este blog a buscar la app, que también está colgada en la entrada de su presentación en un enlace a descarga gratuita a cambio de un tweet. 

Espero que nadie se sienta ofendido por esta medida y lamento las molestias que a los habituales pueda ocasionar, pero estoy seguro de que contaré con vuestra comprensión y compromiso.

Abrazos

Curvas de desenfoque (epílogo)

Después de explicar, desgranar y ver para que nos sirven las curvas de desenfoque en las partes 1 y 2, quiero terminar aclarando un concepto que muchos no terminan de ver claro.

En cirugía facorrefractiva cuando implantamos una LIO multifocal (bi o trifocal) que el paciente vea bien o no dependerá de muchos factores; Así, a grandes rasgos, en un momento se me ocurren:

factores preoperatorios:

- Selección del paciente

- Topografía corneal (irregularidad)

- Sensibilidad al contraste

- Diámetro pupilar

- Patología oftalmológica previa

- Estado del endotelio corneal

- Arquitectura macular, peri y subfoveolar

- Cálculo de la potencia de la lente

...

factores postoperatorios:

- Diseño de la lente

- Diámetro de capsulorexis anterior

- Implantación y centrado de la lente

- Transparencia de medios, opacificación de cápsula posterior

- Arquitectura macular (¿EMQ postQx?)

- Topografía corneal

- Refracción subjetiva

...

¿A dónde quiero llegar con todo esto?

Muy sencillo: si después de la cirugía con lente multifocal, de asegurarnos que todo es correcto, está bien y está en su sitio, a pesar de la mejor refracción que podamos hacer a nuestro paciente la agudeza visual no es la esperada, generalmente el problema no es por graduación insuficiente para cerca. 

Veamos:

Curva de desenfoque con problemas de cerca

Esta podría ser una curva de desenfoque de un paciente con implante de lente intraocular multifocal bifocal, pero con la cual no termina de alcanzar una buena AV de cerca; Posiblemente acudiría nuestra consulta diciendo que le cuesta leer, que necesita mucha luz, que no está cómodo...

Después de comprobar que todo está bien (colocación de LIO, retina, transparencia de medios, topografía...) vemos que la AV de lejos con la mejor refracción es bastante buena (AV 0.95) pero de cerca se queda en un 0.6

He visto muchos casos de pacientes que salen de la consulta en estas condiciones, con una receta de gafa "de ayuda" para cerca, con las instrucciones de hacerse una gafita de cerca, monofocal (incluso a veces "una de esas de farmacia") para que la use cuando no termine de leer bien de cerca intentando mejorar esa AV de 0.6 que presenta.

Bien, analicemos que le estaríamos haciendo a ese paciente si le prescribimos un +1.00D para ayudarle:

Curva de desenfoque con problemas de cerca y add +1.00D

Pues ahí lo tenemos, con nuestro +1.00D hemos desplazado la curva hacia la izquierda, y lo que antes veía a 33cms (AV 0.6) ahora se ha convertido en AV 0.4

¡Si nuestro paciente se hace esa gafa, estará incluso peor! Quizá pruebe y se compre otra, esta vez de +2.00D:

Curva de desenfoque con problemas de cerca y add +2.00D

ACTUALIZACIÓN: hay un error en esta gráfica, corresponde a una add +1.00D. La curva con add +2.00D tendría el punto de visión en lejos situado sobre el -2.00/50cms del eje X, más desplazada a la izquierda. Gracias a Carlos Rocha por el chivatazo ;)

Ahora la AV a 33cms sería de 0.65, es decir, prácticamente la misma que sin gafas. Cierto es que quizá por la magnificación de la imagen el paciente viera algo más, pero no es la solución.

Con esto quiero decir que un paciente que lleva lentes intraoculares multifocales (ojo, NO ACOMODATIVAS) ya lleva la adición necesaria para enfocar de cerca un texto. La única forma de conseguir que ese paciente viera unidad sería prescribiendo una adición de +3.00D y forzarle a usar el foco de visión de lejos, como si fuera una monofocal. Que sea incapaz de ver la unidad de cerca de forma espontánea podrá depender de muchos factores (como los señalados arriba) pero no por pérdida de adición o porque la lente no funcione.

Es decir, usar pequeñas adiciones para intentar mejorar la visión de cerca en una lente intraocular multifocal no solo no tiene sentido, sino que además generalmente es contraproducente. 

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Para descargar la hoja de cálculo de curvas de desenfoque haz click en el siguiente link, necesitarás una cuenta en twitter o facebook para publicar un tweet/comentario en tu muro y poder bajarte el archivo de forma gratuita ;)

DESCARGA EL ARCHIVO 

Curvas de Desenfoque (2ª parte - Utilidad clínica)

En la 1ª parte de estos escritos sobre curvas de desenfoque os recordé rápidamente cómo proceder a hacerlas y os dí un par de pinceladas sobre su utilidad clínica o cómo utilizarlas. Bien, ahora vamos a por la 2ª parte con todo el grueso de su explicación. Espero que al terminar de leer esto os den ganas de poneros como locos a hacer curvas de desenfoque a vuestros pacientes :)

Vamos a recuperar una de las curvas que os puse de ejemplo, la de un paciente con LIO Bifocal:

Curva de desenfoque simulada LIO Bifocal

Bien, pues como decíamos, nuestro paciente tenía una buena AV a distancias de lejos (infinito) y cerca (33cms) teniendo el valle de AV en los 67cms, donde la AV sólo era de 0.4

Siempre hemos pensado en poner adiciones para esas distancias, pero creo que muchas veces se prescriben adiciones sin plantearse bien su fundamento o que conseguimos con ello.

En la hoja de cálculo que os dejé en la 1ª parte, podemos añadir una SobreRefracción en forma de adición, de forma que automáticamente nos desplazaría la curva hacia un lado o hacia otro según la adición. Esto nos sirve para encontrar, teóricamente, cual es la mejor graduación que habrá que poner para que un paciente obtenga una AV determinada a una distancia determinada, entendiendo a su vez lo que ocurriría con el resto de AV en el resto de distancias.

Como decíamos en el ejemplo, nuestro paciente no ve bien el ordenador, a 67cms. Podríamos poner una adición de +1.50 para llevar el foco de lejos a esa distancia... o incluso poner una adición negativa y alejar el foco de cerca hasta esa distancia. ¿se comportarían igual? Veamos:

Curva de desenfoque simulada LIO bifocal con add +1.50D

Bien, esta sería la curva de desenfoque de nuestro paciente con LIO Bifocal cuando le ponemos una add de +1.50D. Como vemos, desplazamos toda la curva 1.5D hacia la izquierda, de forma que donde antes a 67cms tenía una AV 0.4, ahora alcanza AV 1.0 ¡PERFECTO!

¿Perfecto..? bueno, eso sería discutible. ¿que visión alcanza ahora de lejos? ¿y de cerca?

Bueno, ahora pongamos la curva de como quedaría nuestro paciente si le colocamos una adición de -1.50D:

Curva de desenfoque simulada LIO bifocal add -1.50

Pues aquí lo tenemos. Si miramos la AV a 67cms, obtenemos de nuevo una mejora importante (AV 0.95) respecto a como estaba antes. ¿que ocurre con las otras distancias?

Aquí deberíamos pararnos a estudiar las vertientes de la curva de desenfoque. Evidentemente los datos más importantes son aquellos donde están las máximas AVs (cantidad alcanzada y distancia) pero deberíamos fijarnos también en cómo son de inclinadas las curvas cuando descienden. 

En nuestro ejemplo, si colocamos una add +1.50D, tenemos una muy buena AV a 67cms, pero la AV en lejos (infinito) y cerca (33cms) las hemos empeorado a 0.2 en lejos y 0.4 en 33cms.

Sin embargo, en el caso de la add de -1.50D la AV a 67cms es de 0.95 y las de lejos y cerca son 0.4 y 0.05 respectivamente. ¿podemos afirmar que nos da igual poner una adición u otra? evidentemente no. Ahí es donde tenemos que pararnos a hablar con nuestro paciente para ver cuales son sus necesidades. En caso de necesitar una visión ocasional de lejos "de compromiso", pondríamos la add de -1.50D con la que de lejos "se pueda defender". Para lectura vería mejor sin adición, con lo que una lente ocupacional de -1.50D add +1.50 sería una buena opción.

Si necesitáramos mejor AV en cerca, y el entorno de trabajo, sería mejor la add +1.50D y de cerca sin adición. Es el típico caso ideal para colocar un bifocal executive N add +1.50D colocado al revés, de tal modo de media distancia miraría por la zona superior de add +1.50D, y de cerca por la zona neutra. De esta forma conseguiríamos mayor rango de AVs altas, no hay más que fijarse en las pendientes de nuestra curva inicial:

La pendiente de la zona de lejos no es tan abrupta como la pendiente de la zona de cerca, es decir, hay una transición mejor entre buena AV/mala AV teniendo más tolerancia a las diferentes distancias de enfoque. En cerca sin embargo, en un rango de +/- 0.50D perdemos unas 5 líneas de AV, una zona mucho más crítica al desenfoque.

Pero las curvas de desenfoque no están diseñadas sólo para usarlas con pacientes operados de catarata con LIO multifocal. Algo similar podríamos hacer con un présbita:

Curva de desenfoque de paciente présbita

Esta sería la curva de desenfoque de un paciente présbita. Tiene buena AV desde infinito hasta 50cms, donde de 0.85 cae a 0.3 a 33cms.

Olvidándonos de la amplitud de acomodación, la edad y demás, simplemente echando un vistazo rápido a la curva podríamos estimar la adición que necesitaría para poder leer a 33cms, ¿no? Incluso podríamos atrevernos a realizar un cálculo aproximado de que amplitud de acomodación tendría, ¿verdad?

Por ejemplo, coloquemos una adición +1.00D:

Curva de desenfoque de pac présbita con Add +1.00D

Como siempre, al añadir positivos desviamos la curva hacia la izquierda, consiguiendo mejorar las AVs en cerca y media distancia. 

Así nuestro paciente con una add +1.00 tendría buena visión desde 33cms (AV 0.85) hasta 1m (AV 1.0); Repito que evidentemente esto sería sólo una estimación, y que luego las condiciones ambientales, de diámetro pupilar y amplitud acomodativa serían las que nos determinasen la adición necesaria en cada caso.

Algo similar podríamos hacer con las adaptaciones de lentes de contacto multifocales. En lugar de andar trasteando con los engorrosos nomogramas que nos facilitan (nótese la ironía) las casas comerciales, podemos realizar una curva de desenfoque y valorar donde podemos aumentar o disminuir la AV en función de la acomodación de nuestro paciente y la AV que nos proporciona el diseño de la lente.

Como veis, las curvas de desenfoque no sirven sólo para ver donde tenemos un problema, sino para darle solución, analizando cual es la mejor solución de todas las posibles y explicando de forma muy clara al paciente qué es lo que le ocurre.

Espero que sea útil toda esta información, y os atreváis a hacer curvas de desenfoque en vuestros gabinetes a más pacientes, no sólo a los pseudofacos :)

Parte 3ª - epílogo