Refracción en paciente con lente intraocular multifocal - Dudas

En este blog he escrito varias entradas sobre curvas de desenfoque (parte 1, parte 2, epilogo... y el resto), pero como es un tema algo abstracto, es posible que aún queden dudas en su aplicación, directa o indirecta.

Creo que lo que es el procedimiento de realización de curva de desefoque, como tal, está ya más que explicado. Hoy quiero remarcar un detalle para aplicar en refracciones a pacientes con lente intraoculares (LIOs) multifocales

Todo viene a partir de este magnífico video grabado por el forero @Flipper de opticosoptometristas.org:

En el vídeo, vemos que Flipper hace la refracción, y luego superpone lentes negativas y positivas para comprobar que ha refraccionado en el foco de lejos. Puede parecer absurdo, pero se han descrito casos de pacientes a los que se les realiza un retoque láser miópico en superficie debido a un error de refracción, al considerar que el paciente estaba miope por haber refraccionado sobre el foco de cerca en lugar del foco de lejos... resultado: paciente postlasik hipermétrope. #Facepalm

Aunque no siempre podremos hacer una curva de desenfoque, por cuestiones de tiempo u organización de la consulta, básicamente, debemos imaginarnos como sería una curva de desenfoque en un paciente con LIO multifocal. Pongamos un ejemplo de una curva de desenfoque de una LIO Bifocal:

Curva de desenfoque de LIO bifocal, con buenas AV en lejos/cerca y una caída en la AV en la zona intermedia.

Vemos el típico perfil de una LIO bifocal, con los 2 picos de buena AV en lejos/cerca y el valle en media distancia. En este caso, el paciente está emétrope pues la máxima AV en lejos cae sobre el 0 óptico (infinito). La AV en cerca es buena (en -3.00D) y en media distancia cae por debajo de 0.6 en vergencias de -1.50 a -2.00D y más allá del infinito la AV cae dramáticamente. Todo según lo esperado. 

Bien, si hubieramos refraccionado a este paciente y queremos asegurarnos que hemos obtenido su refracción residual postquirúrgica en el foco de lejos, sólo tenemos que seguir los 2 pasos que nos comenta Flipper en el vídeo. 

- PASO 1. En primer lugar, sobreponemos una lente negativa de add similar a la Add de la propia LIO multifocal bifocal:

Sobreposición de lente -3.00D en curva de desenfoque de LIO bifocal

Aqui vemos que la curva de desenfoque se ha movido hacia la derecha, de forma que ahora la visión de lejos no será del todo mala (será tan buena como fuera antes en cerca). Es decir, hemos hipermetropizado al paciente con 3 D... y gracias a que la adición de cerca es aproximadamente de 3D, el paciente mantiene una buena AV de lejos pues está usándo el foco de cerca para ver de lejos. La LIO ha pasado a comportarse como una LIO monofocal (de cerca la AV será mala).

- PASO 2. Continuemos con el segundo paso. Ahora superponemos una LIO positiva de +3.00D. La curva de desenfoque resultante sería algo así: 

Curva de desenfoque de LIO Bifocal con superposición de lente de +3.00D.

Aquí la curva de desenfoque se mueve hacia la izquierda, hemos miopizado al paciente, por tanto la AV en lejos será mala (al fin y al cabo está miope de -3.00D, en el caso del vídeo de Flipper la pac se queda en una AV de 0.4 dificil).

Es decir, de esta forma, superponiendo 2 lentes de -3.00 y +3.00 D podemos comprobar de forma rápida si el paciente está bien refraccionado en el foco de lejos.

Vamos ahora con un ejemplo de aplicacion en un caso en el que el caso no fuera tan claro. Supongamos que refraccionamos a nuestro paciente y la AV que obtenemos en lejos es aceptablemente buena. 

- PASO 1. Superponemos la lente de -3.00D y la AV del paciente cae estrepitósamente. ¿que habría pasado?

imaginemos que podría haber ocurrido si no hubieramos refraccionado al paciente en el foco de lejos:

Curva de desenfoque de LIO Bifocal con superposición de lente negativa. Algo no cuadra.

¿Que ha pasado? Al poner la lente negativa de -3.00D hemos hipermetropizado al paciente, moviendo la curva de desenfoque hacia la derecha. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en el vídeo de Flipper y en el ejemplo de arriba, la AV ahora es desastrosa. Algo no cuadra.

Vamos, entonces, con la segunda parte: 

- PASO 2. superponemos una lente positiva de +3.00 D:

Curva de desenfoque en LIO bifocal con superposición de lente positiva. Algo sigue sin cuadrar.

Ahora la AV de nuestro paciente será buena en lejos, ¡Incluso mejor que antes!

¿Que ha ocurrido? cabría esperar que al miopizar al paciente con un +3.00D la AV en lejos fuera mala, sin embargo ha mejorado... ergo... el paciente estaba hipermétrope.

Pueden darse casos en los que el paciente tenga la suerte de quedar hipermétrope en la cirugía de cataratas, con una hipermetropía igual a la adición de cerca de la LIO que lleva implantada. No es algo tan raro como pudiera parecer, os aseguro que lo he visto con mis propios ojos* 

¿Cómo será entonces la curva de desenfoque de este paciente a ojo desnudo? lo ideal sería tener 15' libres para hacerla, pero es probable que nos encontrasemos algo como esto:

Curva de desenfoque de LIO Bifocal con error refractivo postquirúrgico hipermetrópico. 

Es decir, el paciente no se quejará de mala AV en lejos, de cerca dirá que no ve bien (y es posible que alguien le diga "Es que las bifocales no funcionan...") pero en realidad es que hubo un error de cálculo en la potencia de la LIO y la lente que lleva está funcionando como una monofocal, pero además reduciéndole el contraste. 

Por tanto, siguiendo esos 2 pasos de superponer una lente negativa/positiva es muy facil comprobar que hemos refraccionado en el foco de lejos. A mi me funciona*. Todo esto también está explicado de forma magistral en la tesis doctoral de César Albarrán (capítulo 7).

Espero que con esto queden resueltas las posibles dudas que pueda surgir con la técnica. Es algo abstracto, como digo, pero en caso de duda siempre podemos ahcer la curva de desenfoque completa, que además servirá para explicar al paciente su situación refractiva. Por cierto, si estás interesado en aprender más sobre el tema, comentar algún caso o discutir sobre la técnica, estamos hablando de ello en este hilo de opticosoptometristas.org ;)

Sigamos.

* just Kiddin'. Todo esto está, obviously, basado en evidencia científica ;)