miércoles, 13 de mayo de 2015

Eso no se toca



Os voy a contar un caso curioso que tuve el otro día en la consulta.

Niña de 13 años que acude de urgencias a oftalmología. La envían desde el colegio de urgencia porque lleva desde esa mañana con la pupila del OD dilatada.

Pasa a optometría a hacer "un cribado" previo para abrir historia, ver motivo de consulta... (cosas del protocolo del servicio del hospital)

En la anamnesis niega traumatismo, cefaleas, visión borrosa, fármacos o tóxicos. Dice que se levantó así y se dieron cuenta en el colegio porque ella no notó nada. No usa corrección óptica, no tiene signos ni sintomas oculares, antecedentes personales anodinos...

Se mide agudeza visual:
AV sin compensación
OD. 1.0
OI. 1.0
cerca ambos ojos 1.0; OD 0.4 dificil

Biomicroscopia: OD midriasis completa, arreactiva, cristalino y córnea transparente, ojo blanco.
OI miosis fotorreactiva, cristalino y córnea transparente

Hago test de pupilas:
OD pupila midriática arreactiva
OI reflejo pupilar directo y consensuado mantenido

El oftalmologo hace una exploración de fondo de ojo, todo normal: no hay signos de papiledema, ni palidez papilar en AO. Vuelve a interrogar y la niña describe la misma anamnesis que en optometría.

Se deriva, con caracter urgente, al neurólogo.

En el neurólogo, le hacen la siguiente exploración:
Tensión arterial 112/60
Glasgow 15/15
Midriasis OD arreactiva, resto normal.
Fuerza, tono y sensibilidad de MMII y MMSS normales

La pupila izda reacciona bien a luz y acomodación y tiene reflejo consensual. No deficits de pares ni de la via piramidal ni cerebelosa. Marcha normal.

Insisten en la toma de fármacos o tóxicos, y la niña, finalmente, confiesa que esa mañana ha tocado un colirio cicloplégico que tenía la madre en el baño, aunque dice que no se ha puesto gotas...

Ante la normalidad neurológica de la exploración, deciden darle el alta, con el diagnóstico de midriasis derecha por cicloplegia, e instrucciones de acudir de nuevo a urgencias si nota cualquier empeoramiento o anomalía.

...
No vuelven.

Discusión: 
Si pasamos por alto lo que haría yo como padre si fuera mi hija (...) creo que es un caso interesante que demuestra lo que hace y debe hacer la optometría en un servicio de atención primaria, como puede ser cualquier óptica en la que hagan bien las cosas. En cualquier momento puede entrar por la puerta un paciente con un proceso similar a preguntar...

Una anisocoría arreactiva como la de este caso puede ser una urgencia, vital incluso (según el área cerebral que estuviera afectada si de verdad fuera una urgencia...) por lo que es importante hacer una buena anamnesis y una buena exploración pupilar.

En este caso, el asunto no parecía "tan grave" por la existencia de reflejo directo y consensuado contralateral, y me hizo sospechar sobre tóxicos (quien dice tóxicos, dice cualquier midriático tópico...) y el detalle de la mala AV del ojo afectado en cerca, también es un indicador de "algo raro".

Evidentemente, que luego la niña mienta sobre si ha utilizado farmacos o no, es otro problema; Finalmente cuando vio los signos de alarma en oftalmología y neurología, debió asustarse ella misma y confesó que había tocado el cicloplégico.


Eso no se toca...


2 comentarios:

  1. Muy buena tu entrada, encontré tu blog mientras buscaba información para un examen de la u. Lo seguiré visitando y muchas gracias por compartir. Saludos.

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  2. Me alegra que te guste y espero que te pueda resultar útil alguna vez. Saludos :)

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