martes, 17 de febrero de 2015

El diablo está en los detalles


Un día cualquiera de consulta, un paciente más para realizarle biometría y cálculo de lentes intraculares para cirugía de catarata, una serie de pruebas para asegurarme el caso...

Mi protocolo para realizar biometría y cálculo de lentes intraoculares incluye (entre otras pruebas) medida con iolmaster y/o biometría ultrasónica por inmersión en caso de dudas o falta de transparencia de medios.

En este caso que nos ocupa ahora, la medida con iolmaster era fiable pero poco reproducible: el biómetro ofrecía siempre medidas válidas, con poco error por dispersión del haz laser, pero cada medida era diferente de la anterior aunque el paciente mantuviese la fijación central (con sus pequeños movimientos típicos y tópicos)

Como no estaba convencido de las medidas del biómetro óptico, hice biometría ultrasónica por inmersión para ver a que eran debidas esas variaciones en la medida de longitud axial: Este fue el ecograma que me encontré:


En un ecograma "de libro" aparecen los mismos picos de los ecos que vemos ahí arriba; casi los mismos, exceptuando el último. Cada "pico" es un cambio de medio en la transmisión del ultrasonido, lo que provoca un eco: una interfase entre solución salina y córnea, entre córnea y humor acuoso, entre las caras anterior y posterior del cristalino y... el eco proporcionado por la retina; si la ecografía está bien hecha, alineada con el eje visual, los picos llegarán de forma prácticamente vertical hasta la zona superior del ecograma; si nos fijamos en la imagen del pico de retina vemos que aparecen 2 picos, uno más pequeño (flecha roja) y otro (flecha naranja) que continúa unos píxeles después hasta el área superior.

Esto solo puede significar que hay "algo" flotando justo delante de donde debería estar la retina; Algo debil, pero lo suficientemente importante como para proporcionar un eco contínuo.

Sospechando un posible diagnóstico, le realicé una OCT macular al paciente, encontrándome la siguiente imagen:


Tenemos un desprendimiento de retina neurosensorial subfoveolar, de aproximadamente unas 600 micras de espesor. Además, el área macular está visiblemente alterada (véanse las capas inferiores a la capa de fotorreceptores). El desprendimiento, localizado, debe estar compuesto por suero y restos hemorrágicos pues no es totalmente opaco al láser del OCT, pero si disminuye notablemente la intensidad con la que la señal llega a coroides, creando un ligero efecto pantalla. Y viendo el área submacular, por encima del epitelio pigmentario con todo ese acúmulo seroso bajo la capa de fotorreceptores, podemos sospechar que se trata de una patología macular antigua, y posiblemente con mal pronóstico visual.

Al final, a lo que quiero llegar con esta explicación, es a lo importante que es tener en cuenta los detalles al realizar una medida. Evidentemente el IOLMaster no mentía cuando me daba una medida diferente en cada medición realizada, según dónde midiera obtendría una medida de longitud axial diferente. Era la retina la que escondía la sorpresa.

Aquí la pregunta sería que longitud axial deberíamos tomar para calcular la lente intraocular. Si se tratara de un caso con posibilidad de reabsorción de ese desprendimiento de retina neurosensorial subfoveolar, deberíamos calcular la lente con la longitud axial obtenida hasta el área que ocuparía la retina adherida a la coroides. Hay que tener claro que un error en la medición nos dejará al paciente miope (si la longitud axial es inferior a la medida) o hipermétrope (si la longitud axial es superior a la medida).

The devil is in the details 
El diablo secreto está en los detalles




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