@Optoformacion - Formación Optométrica

En el pasado Optom 2014, Manuel Rodríguez Vallejo me invitó personalmente a compartir mis escritos/apps/recursos en el portal Formación Optométrica.
Después de echar un vistazo y comprobar la vasta cantidad de información y la calidad de los colaboradores, decidí colgar ahí alguno de los artículos que había presentado en este blog, esperando que tuvieran buena aceptación entre tanto nivel y de tan rápida actualización.

Hoy he colgado en un único post todo aquello que presenté la semana pasada sobre cilindros cruzados, y no sólo parece que ha tenido buena aceptación, sino que desde Formación Optométrica han maquetado el texto y las imágenes (dejándolo, porque no decirlo, mucho mejor de cómo lo hice yo en un principio :P )

CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON en Formación Optométrica - Parte 1 y parte 2

Si os apetece leer y aprender sobre optometría, pasaos por allí, merece la pena echar un vistazo.

PD.- Gracias a Manuel por ese entusiasmo tan contagioso :)

Cilindros Cruzados de Jackson. Parte II: El porqué.

Después de repasar la técnica sobre el ajuste de eje y potencia en astigmatismos mediante cilindros cruzados de Jackson, voy a intentar explicar el método, cómo funciona y que estamos haciendo en cada caso.

Comencemos con un ejemplo, que nos servirá para ver los detalles de forma más clara.

Tenemos un paciente con una refracción REAL (por ahora, desconocida) de:

-2.00 esf  -1.00 cil a 30º

Suponemos que le hacemos retinoscopía y mediante la técnica refractiva que más nos guste, hemos llegado a ponerle una graduación que necesitamos comprobar si es correcta o no:

Comenzamos con: -2.00 esf -0.50 cil a 10º

Vamos a comenzar comprobando si el eje a 10º es correcto o no:

-Colocamos el CCJ de +/-0.50D a 10º, de modo que los ejes positivo y negativo queden a 55º y 145º indistintamente.

Si ponemos el eje negativo a 55º, superponemos a nuestra refracción la del cilindro cruzado; La visión del paciente sería a través de la suma de las 2 refracciones:

OPCIÓN A

-2.00 esf -0.50 cil a 10º

+0.50 esf -1.00 cil a 55º

Esto (realizando suma vectorial, como expliqué por aquí...) nos genera una refracción resultante de:

-1.69 esf -1.12 cil a 42º

Ahora giramos nuestro CCJ, de modo que será la potencia positiva la que quede a 55º:

OPCIÓN B

-2.00 esf-0.50 cil a 10º

-0.50 esf +1.00 cil a 55º 

(traspuesto a cilindro negativo sería: +0.50 -1.00 a 145º)

Y la refracción resultante quedaría:

-1.78 esf -0.00 cil a  180º

¿Con cual de las 2 refracciones resultante vería mejor nuestro paciente?

Podemos intuir el desenfoque que estamos provocando en la retina:

POSICIÓN A: refracción: -1.13 esf -1.25 cil a 37º

Diferencia con la refracción REAL (desconocida):  +0.48 esf  -0.46 cil a 62º

POSICIÓN B: refracción: -1.78 esf 

Diferencia con la refracción REAL (desconocida): +0.93 esf  -1.36 cil a 174º 

Parece evidente que, aunque el equivalente esférico final es similar en los 2 casos, el desenfoque sufrido en la posición A será menor que el de la posición B por la cuantía de dioptrías, es decir, verá mejor en la posición A -> así que giramos el eje del cilindro hacia 55º, que es donde teníamos el eje negativo en esa posición.

 

Si hacemos la misma comprobación con otras posiciones, encontraríamos que a 50º el resultado es similar, pero de sentido contrario, y sólo cuando el eje del CCJ es igual al del cilindro REAL el equivalente esférico es igual en ambos ojos; en este caso quedaría con un astigmatismo mixto correspondiente al del CCJ que estemos usando.

Una vez que hemos ajustado el eje, y ya lo tenemos a 30º, pasamos a ajustar la potencia:

Refracción REAL (desconocida):

-2.00 esf  -1.00 cil a 30º

Refracción a ajustar:

-2.00 esf -0.50 cil a 30º

Colocaremos el CCJ con el mango (eje de rotación del CCJ) a 75º

POSICIÓN A: Eje negativo colocado a 30º

suma de las 2 refracciones:

-2.00 esf -0.50 cil a 30º

+0.50 esf -1.00 cil a 30º

Que como refracción resultante nos da: -1.50 esf  -1.50 cil a 30º

y esto supone una diferencia con la refracción real de: +0.38 esf -0.50 cil a 104º

POSICIÓN B: Eje positivo colocado a 30º

Suma de las 2 refracciones:

-2.00 esf -0.50 cil a 30º

-0.50 esf +1.00 cil a 30 (ó +0.50 esf -1.00 cil a 120º)

Como refracción resultante tenemos: -1.92 esf -0.66 cil a  124º

lo que supone una diferencia con la refracción real de: +1.08 esf -1.66 cil a 14º

Es decir, el paciente verá mejor en la posición A, esto es, debemos añadir potencia negativa.

De nuevo, seguiríamos añadiendo potencia negativa hasta sobrepasar el cilindro real, momento en el que la visión sería mejor en la posición B (pues en la A tendríamos un astigmatismo superior y reduciría agudeza visual).

Espero que la explicación del porqué el método funciona y que ocurre en cada caso, quede medianamente clara; realmente no es fácil explicar cada cambio refractivo y son MUCHOS los cálculos y sumas vectoriales que hay que hacer para obtener el valor de cada situación; aun así, creo que leyéndolo con calma es fácil entender lo que ocurre.

Además, por si os apetece juguetear con los cálculos y los cilindros cruzados, dejo una hoja de cálculo programada con todas las sumas vectoriales. Hay que introducir la refracción REAL del paciente (que teóricamente desconocemos) y la refracción de partida sobre la que queremos empezar a ajustar el cilindro. A partir de ahí, todo es jugar con los ejes y ver que refracciones obtenemos y cual es el error de refracción por la que ve nuestro paciente para hacernos una idea de cual sería la imagen elegida y porqué.

Os la dejo aquí, a cambio de un tuit ;)

Si tenéis dudas, comentad lo que os parezca.

NOTA.- Pongo unos diagramas para ilustrar cada posición para que quede algo más claro, perdonad la calidad de las imágenes y lo poco rigurosos que han quedado los ángulos... el paint no da para más :P

Cilindros cruzados de Jackson

El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) es una de las herramientas más útiles en la refracción subjetiva.

Este misterioso elemento, disponible en (casi) todos los forópteros y como herramienta de mano para su uso en gafa de prueba, no es más que 2 cilindros de la misma potencia pero signo negativo, colocados perpendicularmente en la misma lente.

Es decir, si tenemos un cilindro cruzado de +/- 0.50:

cilindro +0.50 a 0º

cilindro -0.50 a 90º

y si esto lo pasamos a notación esferocilíndrica, quedaría algo como:

+0.50 -1.00 a 90º

ó

-0.50 +1.00 a 0º

Si, lo que ponemos delante de nuestros pacientes es una refracción con un astigmatismo mixto, la cual giramos a 0 y 45º del eje de su astigmatismo para comprobar potencia y orientación. Visto así es casi místico :)

Últimamente algunos de los alumnos que pasan por mi consulta para realizar las prácticas tienen bastantes dudas sobre el uso del cilindro cruzado. No voy a pedirles que me expliquen porqué y en base a qué funciona, pero al menos que tengan claro la metodología. 

No se si será un problema de enfoque desde las clases (¡toma chiste óptico!), o problema en el alumno, pero creo que es imprescindible tener claro cómo se realiza este test, y mejor aún, entenderlo.

Recordemos como ajustar el astigmatismo, tanto en eje como en potencia: 

Ajuste de eje:

Con el mango/eje del cilindro cruzado paralelo al eje del astigmatismo que queremos ajustar (las potencias negativa y positiva del cilindro a +/-45º del eje), presentamos las 2 imágenes que provocarán más o menos borrosidad subjetiva en nuestro paciente; e iremos girando el eje en dirección a la posición en la que está la potencia negativa de nuestro CCJ (ojo, siempre que graduemos con cilindro negativo!!) así varias veces hasta que nuestro paciente nos diga que lo ve prácticamente igual en las 2 posiciones.

Supongamos que tenemos un astigmatismo con el cilindro colocado a 0-180º y queremos comprobar que no nos ha temblado la mano con el retinoscopio/queratómetro y lo hemos orientado correctamente.

Colocaríamos el mango del cilindro cruzado (las ruedecillas si usamos el foroptero) paralelo al eje en el que tenemos el cilindro colocado, en este caso 0-180º, y volteamos el cilindro en las 2 posiciones para que el paciente nos diga cual es un poco mejor de las 2, o si son las 2 igual de malas.

Posición A

Posición B

Supongamos que nos dice que en la posición B ve un poco mejor el optotipo. En este caso, en esa posición tendríamos que girar el eje del cilindro (y el mando del CCJ) en sentido antihorario, esto es, hacia el eje negativo.

Giramos el cilindro hacia la potencia negativa

CCJ en nueva posición de eje

Y una vez colocado de nuevo paralelo al nuevo eje (en este caso he girado todo unos 40º... algo exagerado para realizar el ajuste del eje porque quería que quedase claro el ejemplo, pero es mejor ir poco a poco) volveríamos a comprobar volteando el CCJ para ver si las 2 imágenes son iguales o es mejor en alguna de las 2 posiciones. Haremos esto hasta que el paciente no aprecie diferencia o cambie de elección en cada posición de la orientación del giro al que habría que llevar el eje.

Ajuste de potencia:

Aquí el mango/eje del cilindro lo colocaremos a 45º del eje del cilindro de la refracción que queremos comprobar, quedando las potencias positiva o negativa de nuestro CCJ paralelas a dicho eje del astigmatismo.

Igualmente, iremos comparando la borrosidad de las 2 imágenes (siii, ya se que lo ve mejor sin este cristal...) ajustando la potencia, subiendo dioptrias cilíndricas negativas si ve mejor cuando hacemos coincidir el eje negativo con el eje del cilindro, o viceversa, hasta que el paciente nos diga que lo ve prácticamente igual. Igual de mal.

Si seguimos con nuestro ejemplo de astigmatismo a 0-180º, una vez que hemos comprobado que orientamos el eje correctamente, colocamos el cilindro:

Posición A, añadiríamos potencia negativa

Posición B, restaríamos potencia negativa.

Y según en que posición de las 2 nos dijese que tiene mejor imagen, añadiríamos potencia negativa (posición A) o restaríamos (posición B) hasta que lograsemos una imagen similar en ambos casos o cambiase de parecer en cada volteo.

Tan sencillo como lioso suena al escribirlo, ¿verdad? 

Bien, pero... ¿porqué? ¿en que se basa el CCJ para funcionar? ¿porqué tenemos que girar el eje en un sentido u otro según como nos quede colocado el CCJ? ¿Que cambios estamos provocando en la visión a nuestro paciente para que unas veces vea mejor que otras, y en otras apenas exista diferencia?

¡Ojo! Algunos forópteros llevan marcado con una P la posición en la que hay que colocar el CCJ para ajustar la potencia, pero eso nos puede llevar a error si en lugar de los circulos rojo o negro colocamos el eje (o las ruedecillas) 

¡¡Por esto mismo es tan importante saber cómo funciona el método!! 

Si nos aprendemos el procedimiento sin saber razonarl estamos a merced de nuestro foróptero para que el día que cambiemos de modelo nos equivoquemos al hacer las comprobaciones.

Lo veremos en la 2ª entrega: CCJ: El porqué.

NOTA.- Dejo algo de bibliografía a modo de complemento porque tras una rápida búsqueda en Google me ha parecido interesante. 

- Colegio de Ópticos de Chile (Escrito por Nuria Garzón y José Luis Ruiz)

- Blog de María García Montero (Profesora de la UCM)

SECOIR 2014 - ALICANTE

Del próximo 14 al 17 de mayo, se celebra en el auditorio de la diputación de Alicante el 29 congreso de la Sociedad Española de Cirugía Oftalmológica Implanto Refractiva. 

Esta vez me han invitado a acudir a la II Reunión de Optometría Clínica, donde tendré la oportunidad de hablar con otros compañeros de profesión sobre cálculos de lentes intraoculares y biometrías, un campo que me apasiona; además el cartel es muy interesante, un lujo para un optometrista como yo compartir mesa con esos monstruos de la optometría.

Si podéis estar por allí el jueves 15, podemos intercambiar opiniones sobre este tema (o cualquier otro que se tercie)

PROGRAMA:

1. Cálculo de lentes intraoculares

           

16:30   Igor Illarramendi Mendicute (Begitek Clínica Oftalmológica)

            Tendencias actuales en biometría

16:50   Nuria Garzón Jiménez (Instituto de Oftalmología Avanzada)

            Cálculo de lentes intraoculares premium

17:10   Jorge A. Calvo Sanz (Instituto de Ciencias Visuales-Hospital La Zarzuela)

Manejo del astigmatismo en el cálculo de lentes intraoculares con el método bicilíndrico

17:30   Discusión

Marta Casalvázquez (IOFV)

Valentín Díaz (Clínica Dr. Soler)

            Robert Montés Micó (Universidad de Valencia)