Sobre medidas de la profundidad de la cámara anterior (parte I)

Creo que aún no he hablado de forma concreta sobre biometrías, técnicas biométricas y medidas específicas para cálculo de lentes intraoculares. En el pasado curso sobre biometrías que di con Nuria Garzón, expliqué las diferencias entre técnicas de medición con ultrasonidos e interferometría óptica, pero en este post quiero comentar un pequeño detalle que no siempre queda claro.

Partimos de la necesidad de saber que profundidad tiene la cámara anterior (ACD = Anterior Chamber Depth) de un paciente; bien sea por el cálculo de la lente intraocular que queramos implantar en la cirugía de cataratas (algunas fórmulas utilizan esta medida), o porque tenemos pensado implantar una lente fáquica. Una lente fáquica es aquella lente intraocular que se coloca sin eliminar el cristalino, habitualmente se utilizan para la corrección de ametropías cuando no es seugo realizar un tratamiento corneal con láser.

Lente intraocular fáquica ICL V4C de Staar Surgical

Una de las pruebas que realizo dentro del protocolo que sigo cuando tengo que calcular una lente fáquica a un paciente es la biometría. La necesito, entre otras cosas, para calcular lentes pseudofáquicas "por si" hubiera alguna complicación en la cirugía y ésta terminase como una cirugía de cataratas (sustituyendo el cristalino). 

También necesito la biometría para saber la ACD, simplemente porque existen restricciones según la profundidad mínima de ACD, de modo que ante ACDs inferiores a 2.8 - 3mm (según el fabricante) no se debería implantar una lente fáquica por las posibles complicaciones endoteliales a medio/largo plazo.

La medida de ACD para este cálculo tiene que ser la medida REAL; ¿a que me refiero con medida real? Los biométros nos dan la distancia entre la córnea y la cára anterior del cristalino, pero considerando la córnea desde su epitelio corneal, de modo que tenemos que restar la paquimetría corneal para obtener la medida desde el endotelio corneal, puesto que esa será la medida REAL De la ACD, la que limitará si podemos implantar la lente fáquica o no.

La medida ACD real será la marcada en rojo, desde el endotelio corneal hasta la cara anterior de cristalino

Es decir, una vez realizada la biometría, deberemos realizar una paquimetría para restarla a la medida ACD que nos proporcionan la mayoría de biómetros, pues sino estamos siendo demasiado generosos, dando algo más de medio milímetro (según paquimetría) a la profundidad de la cámara anterior.

Ahora bien, ¿Todos los biómetros cometen este error? si... o no todos..? seguimos en la 2ª parte.

#EnOcasionesVeo...

Desde hace unos cuantos meses cuelgo en twitter imágenes o vídeos relacionados con la optometría y la oftalmología, de casos que me encuentro en mi consulta a diario. He agrupado la colección de tweets de #EnOcasionesVeo para que sea más sencillo seguirlos y consultarlos. Este timeline especial se puede consultar aquí: También queda en forma de widget en la barra lateral del blog.

Luz azul, filtros y smartphones...

Hace unas semanas publiqué en twitter una pequeña reseña sobre una aplicación que prometía actuar como filtro en la pantalla de nuestros smartphones para reducir la emisión de luz azul: TWILIGHT

Imagen promocional de Twilight
https://plus.google.com/communities/103571765300830975936

La luz azul, como se ha publicado en varias revistas cientificas (aquí, aquí y aquí por ejemplo), provoca una disminución de la secreción de melatonina por la glándula pineal al activar las células ganglionares melanopsínicas de la retina. La melatonina parece tener una clara importancia en el descanso y la sensación de bienestar en el ser humano, por lo que una reducción de su secreción podría conllevar un peor descanso y alteraciones en los ritmos circadianos (al menos es lo que dicen las publicaciones que he consultado)

Nuestros smartphones (tablets, portátiles, TV LED...) emiten en la franja de la longitud de onda azul, básicamente porque la luz blanca la consiguen mediante la emisión de 3 led: Rojo, verde y azul. 

Imagen de espectro de una pantalla LCD, cortesía de Carlos Tapia

Por tanto, y como era de esperar, tenemos 3 picos de emisión en las longitudes de onda azul (440nm), verde (550nm) y rojo (610nm aprox.).

La idea me parecía interesante: Si reducimos la cantidad de luz azul que nuestras células ganglionares llevan a la glándula pineal, la secrección nocturna de melatonina aumentaría y quizá podríamos descansar mejor después de leer un rato con nuestros dispositivos en la cama antes de dormir, o al menos, evitar añadir un estímulo negativo.

Rápidamente se me vino a la cabeza los filtros contra la luz azul que tanto han dado que hablar. En este caso no se trata de neuroprotección o de evitar la exposición a la luz azul por sus posibles efectos a largo plazo, sino de evitar la reducción de secreción de melatonina; Algo mucho más "aquí y ahora".

Pero las cosas hay que comprobarlas, porque de no hacerlo nos convertiríamos en crédulos y ese no es el espíritu crítico que mantiene este blog abierto.

Hablé con Carlos Tapia (@carlosceta22) y quedamos un par de días para hablar del asunto y hacer varias pruebas utilizando un Espectrógrafo (JAZ EL 200-XR1 de Ocean Optics): primero la prueba control, sin ninguna app, sobre el fondo blando de la pantalla del navegador con la web de google cargada y el brillo de la pantalla al máximo, midiendo siempre sobre el blanco del fondo.

Luego arrancamos la app y fuimos variando la intensidad de atenuación de intensidad de led azul en 15, 30, 50, 70  y 100%, realizando siempre una medida en las mismas condiciones y en el mismo área de la pantalla.

Los resultados de las gráficas de las diferentes intensidades son los reflejados en la gráfica 1:

Gráfica 1 - Espectro de emisión de la pantalla LCD de un smartphone Nexus 4: Pruebas control, y Twilight activado con intensidades de 15, 30, 50, 70 y 100% respectivamente.

Esclarecedor, ¿no?

El pico vertical de los 450nm corresponde al brillo del led azul; los otros 2 picos corresponden a los led verde y rojo respectivamente. Si la app funcionase como presupone, la disminución de amplitud en la intensidad de los led rojo y verde no debería verse reducida y si el pico de los 450nm. Sin embargo, el pico de 450nm es el de máxima intensidad de todo el espectro hasta una reducción del 70% según la app, momento en el cual es el rojo el más intenso.

Bien, esto nos dice algo. pero... ¿cómo se ve la pantalla? os adjunto unas capturas de las mismas 6 situaciones para que comprobéis como varía la "temperatura de color" del blanco de la pagina web usada en el test:

  

Pantallas con la variación de temperatura de color según la intensidad de filtro. 
Control - 15 - 30 - 50 - 70 y 100%.

Faltaría probar la app con una pantalla tipo AMOLED, puesto que la configuración de los LED es diferente a una pantalla como la probada en estos experimentos, ya que las pantallas amoled si son capaces de apagar completamente los pixels; Me quedo con la duda (de momento).

¿Significa esto que la aplicación no funciona?
Si... y no. La aplicación consigue reducir la intensidad de emisión de luz azul (y verde... y rojo...) aunque para conseguir que la intensidad del azul sea inferior a la del rojo tenemos que subir el filtro hasta el 70%. Habría que preguntarse si con una reducción de la intensidad de la luz de la pantalla se consigue un efecto similar, o anteponiendo un filtro gris (hay aplicaciones que realizan algo similar, pero con filtros neutros, lo cual hace bastante más agradable el uso del dispositivo electrónico).

La cuestión está en saber cual es el umbral sobre el cual las células ganglionares melanopsínicas se ven activadas porque es probable que no respondan igual a una baja intensidad de luz azul (en la que permanezcan inhibidas) que a una mayor. Hay estudios que analizan la respuesta de estas células ganglionares (como este o este) que hablan de un rango en el umbral de sensibilidad para la luz azul dependiendo de las condiciones luminosas a la que esté adaptada la célula.

También he escrito un mail al autor de la aplicación (Petr Nalevka - @petrnalevka), mostrándole 
los resultados de la espectrografía (para su sorpresa) y comentándole mis 
impresiones, y su respuesta ha sido en esta misma línea sobre el umbral de 
activación celular, aparte de explicarme las limitaciones en la programación de 
la app en los dispositivos con SO android.

Como conclusión, podemos preguntarnos si día a día se puede notar el efecto 
de la luz azul en las células ganglionares melanopsínicas y si la cantidad de luz 
azul emitida por nuestros dispositivos es la suficiente como para activarlas.
Me parece muy interesante todo este hilo de investigación, estaré pendiente de 
futuras publicaciones a ver si terminan aclarando esas incógnitas.

Agradecimientos:

Quiero agradecer la colaboración de Carlos Tapia por la ayuda imprescindible en 
la realización de las mediciones:
Gracias también a Jesús Pintor por el asesoramiento sobre las células ganglionares 
melanopsínicas (y por meterme en la cabeza estas ideas y estas preguntas)

Curso de Biometría Avanzado

Bausch & Lomb ha organizado para el próximo 12 de junio un curso sobre biometría avanzado, lo impartimos Nuria Garzón del Instituto de Oftalmología Avanzada y este humilde optometrista.

Hablaremos sobre biometrías, empezando desde lo más básico: diferencias entre técnicas biométricas, fuentes de error, hasta cálculo avanzado, post cirugía refractiva, diseño de lentes intraoculares...

Dejo aquí la información sobre el curso. La inscripción la realizan los delegados comerciales de Bausch & Lomb, hay plazas limitadas.

 

Eso no se toca

Os voy a contar un caso curioso que tuve el otro día en la consulta.

Niña de 13 años que acude de urgencias a oftalmología. La envían desde el colegio de urgencia porque lleva desde esa mañana con la pupila del OD dilatada.

Pasa a optometría a hacer "un cribado" previo para abrir historia, ver motivo de consulta... (cosas del protocolo del servicio del hospital)

En la anamnesis niega traumatismo, cefaleas, visión borrosa, fármacos o tóxicos. Dice que se levantó así y se dieron cuenta en el colegio porque ella no notó nada. No usa corrección óptica, no tiene signos ni sintomas oculares, antecedentes personales anodinos...

Se mide agudeza visual:

AV sin compensación

OD. 1.0

OI. 1.0

cerca ambos ojos 1.0; OD 0.4 dificil

Biomicroscopia: OD midriasis completa, arreactiva, cristalino y córnea transparente, ojo blanco.

OI miosis fotorreactiva, cristalino y córnea transparente

Hago test de pupilas:

OD pupila midriática arreactiva

OI reflejo pupilar directo y consensuado mantenido

El oftalmologo hace una exploración de fondo de ojo, todo normal: no hay signos de papiledema, ni palidez papilar en AO. Vuelve a interrogar y la niña describe la misma anamnesis que en optometría.

Se deriva, con caracter urgente, al neurólogo.

En el neurólogo, le hacen la siguiente exploración:

Tensión arterial 112/60

Glasgow 15/15

Midriasis OD arreactiva, resto normal.

Fuerza, tono y sensibilidad de MMII y MMSS normales

La pupila izda reacciona bien a luz y acomodación y tiene reflejo consensual. No deficits de pares ni de la via piramidal ni cerebelosa. Marcha normal.

Insisten en la toma de fármacos o tóxicos, y la niña, finalmente, confiesa que esa mañana ha tocado un colirio cicloplégico que tenía la madre en el baño, aunque dice que no se ha puesto gotas...

Ante la normalidad neurológica de la exploración, deciden darle el alta, con el diagnóstico de midriasis derecha por cicloplegia, e instrucciones de acudir de nuevo a urgencias si nota cualquier empeoramiento o anomalía.

...

No vuelven.

Discusión: 

Si pasamos por alto lo que haría yo como padre si fuera mi hija (...) creo que es un caso interesante que demuestra lo que hace y debe hacer la optometría en un servicio de atención primaria, como puede ser cualquier óptica en la que hagan bien las cosas. En cualquier momento puede entrar por la puerta un paciente con un proceso similar a preguntar...

Una anisocoría arreactiva como la de este caso puede ser una urgencia, vital incluso (según el área cerebral que estuviera afectada si de verdad fuera una urgencia...) por lo que es importante hacer una buena anamnesis y una buena exploración pupilar.

En este caso, el asunto no parecía "tan grave" por la existencia de reflejo directo y consensuado contralateral, y me hizo sospechar sobre tóxicos (quien dice tóxicos, dice cualquier midriático tópico...) y el detalle de la mala AV del ojo afectado en cerca, también es un indicador de "algo raro".

Evidentemente, que luego la niña mienta sobre si ha utilizado farmacos o no, es otro problema; Finalmente cuando vio los signos de alarma en oftalmología y neurología, debió asustarse ella misma y confesó que había tocado el cicloplégico.

Eso no se toca...

Manejo optométrico del Nistagmus

El pasado fin de semana se celebró el Optom Meeting Valencia y mi pequeña aportación fue un póster sobre el manejo optométrico del nistagmus. 

Aproveché un caso clínico para escribir una pequeña actualización sobre el método de exploración y refracción en un paciente de estas características. Además, utilizando el videooculógrafo VOG-Perea localicé el punto de bloqueo del nistagmus, para posteriormente realizar refracción binocular (con penalización en ojo contralateral) con prismas homólogos con base contraria a la posición de bloqueo, de forma que el paciente, con gafa de pruebas manteniendo posición de mirada al frente, podía dirigir los ojos hacia su posición de bloqueo donde el movimiento es menor en frecuencia y amplitud de batido, obteniendo una mejora de AV corregida.

Sobre el VOG-PEREA hace tiempo escribí una revisión para el blog de David Carmona.

Dado que ha habido varios interesados en twitter preguntándome sobre el póster, lo cuelgo aquí para lo pueda consultar aquel al que le parezca interesante.

Si queda alguna duda del método o del propio manejo del nistagmus, estoy aquí para debatir sobre ello :)