Eso no se toca

Os voy a contar un caso curioso que tuve el otro día en la consulta.

Niña de 13 años que acude de urgencias a oftalmología. La envían desde el colegio de urgencia porque lleva desde esa mañana con la pupila del OD dilatada.

Pasa a optometría a hacer "un cribado" previo para abrir historia, ver motivo de consulta... (cosas del protocolo del servicio del hospital)

En la anamnesis niega traumatismo, cefaleas, visión borrosa, fármacos o tóxicos. Dice que se levantó así y se dieron cuenta en el colegio porque ella no notó nada. No usa corrección óptica, no tiene signos ni sintomas oculares, antecedentes personales anodinos...

Se mide agudeza visual:

AV sin compensación

OD. 1.0

OI. 1.0

cerca ambos ojos 1.0; OD 0.4 dificil

Biomicroscopia: OD midriasis completa, arreactiva, cristalino y córnea transparente, ojo blanco.

OI miosis fotorreactiva, cristalino y córnea transparente

Hago test de pupilas:

OD pupila midriática arreactiva

OI reflejo pupilar directo y consensuado mantenido

El oftalmologo hace una exploración de fondo de ojo, todo normal: no hay signos de papiledema, ni palidez papilar en AO. Vuelve a interrogar y la niña describe la misma anamnesis que en optometría.

Se deriva, con caracter urgente, al neurólogo.

En el neurólogo, le hacen la siguiente exploración:

Tensión arterial 112/60

Glasgow 15/15

Midriasis OD arreactiva, resto normal.

Fuerza, tono y sensibilidad de MMII y MMSS normales

La pupila izda reacciona bien a luz y acomodación y tiene reflejo consensual. No deficits de pares ni de la via piramidal ni cerebelosa. Marcha normal.

Insisten en la toma de fármacos o tóxicos, y la niña, finalmente, confiesa que esa mañana ha tocado un colirio cicloplégico que tenía la madre en el baño, aunque dice que no se ha puesto gotas...

Ante la normalidad neurológica de la exploración, deciden darle el alta, con el diagnóstico de midriasis derecha por cicloplegia, e instrucciones de acudir de nuevo a urgencias si nota cualquier empeoramiento o anomalía.

...

No vuelven.

Discusión: 

Si pasamos por alto lo que haría yo como padre si fuera mi hija (...) creo que es un caso interesante que demuestra lo que hace y debe hacer la optometría en un servicio de atención primaria, como puede ser cualquier óptica en la que hagan bien las cosas. En cualquier momento puede entrar por la puerta un paciente con un proceso similar a preguntar...

Una anisocoría arreactiva como la de este caso puede ser una urgencia, vital incluso (según el área cerebral que estuviera afectada si de verdad fuera una urgencia...) por lo que es importante hacer una buena anamnesis y una buena exploración pupilar.

En este caso, el asunto no parecía "tan grave" por la existencia de reflejo directo y consensuado contralateral, y me hizo sospechar sobre tóxicos (quien dice tóxicos, dice cualquier midriático tópico...) y el detalle de la mala AV del ojo afectado en cerca, también es un indicador de "algo raro".

Evidentemente, que luego la niña mienta sobre si ha utilizado farmacos o no, es otro problema; Finalmente cuando vio los signos de alarma en oftalmología y neurología, debió asustarse ella misma y confesó que había tocado el cicloplégico.

Eso no se toca...

Manejo optométrico del Nistagmus

El pasado fin de semana se celebró el Optom Meeting Valencia y mi pequeña aportación fue un póster sobre el manejo optométrico del nistagmus. 

Aproveché un caso clínico para escribir una pequeña actualización sobre el método de exploración y refracción en un paciente de estas características. Además, utilizando el videooculógrafo VOG-Perea localicé el punto de bloqueo del nistagmus, para posteriormente realizar refracción binocular (con penalización en ojo contralateral) con prismas homólogos con base contraria a la posición de bloqueo, de forma que el paciente, con gafa de pruebas manteniendo posición de mirada al frente, podía dirigir los ojos hacia su posición de bloqueo donde el movimiento es menor en frecuencia y amplitud de batido, obteniendo una mejora de AV corregida.

Sobre el VOG-PEREA hace tiempo escribí una revisión para el blog de David Carmona.

Dado que ha habido varios interesados en twitter preguntándome sobre el póster, lo cuelgo aquí para lo pueda consultar aquel al que le parezca interesante.

Si queda alguna duda del método o del propio manejo del nistagmus, estoy aquí para debatir sobre ello :)

Optom Meeting Valencia

El fin de semana del 18 y 19 de abril se celebrará el Optom Meeting Valencia. Ya sabéis, cada 2 años se realiza OPTOM, Congreso Internacional de Optometría, Contactología y Óptica Oftálmica, y en los años intermedios, para que no se haga demasiado larga la espera, el Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas organiza ese "mini congreso", un encuentro bi-anual en alguna ciudad alternativa para mantener el contacto y el nivel científico de la optometría en España. 

Medida que, por otra parte, me parece estupenda. Todo hay que decirlo.

En este caso, Optom Meeting será un monográfico de Visión Binocular:

VISIÓN BINOCULAR: Del fundamento clínico a la excelencia profesional

Esta vez, debido al formato de encuentro organizado, sólo han ofrecido la posibilidad de participar mediante comunicaciones en formato póster. Como siempre hay algo sobre lo que hablar o debatir, he presentado una comunicación póster sobre nistagmus. Allí nos veremos :)

OPTOM MEETING VALENCIA

El diablo está en los detalles

Un día cualquiera de consulta, un paciente más para realizarle biometría y cálculo de lentes intraculares para cirugía de catarata, una serie de pruebas para asegurarme el caso...

Mi protocolo para realizar biometría y cálculo de lentes intraoculares incluye (entre otras pruebas) medida con iolmaster y/o biometría ultrasónica por inmersión en caso de dudas o falta de transparencia de medios.

En este caso que nos ocupa ahora, la medida con iolmaster era fiable pero poco reproducible: el biómetro ofrecía siempre medidas válidas, con poco error por dispersión del haz laser, pero cada medida era diferente de la anterior aunque el paciente mantuviese la fijación central (con sus pequeños movimientos típicos y tópicos)

Como no estaba convencido de las medidas del biómetro óptico, hice biometría ultrasónica por inmersión para ver a que eran debidas esas variaciones en la medida de longitud axial: Este fue el ecograma que me encontré:

En un ecograma "de libro" aparecen los mismos picos de los ecos que vemos ahí arriba; casi los mismos, exceptuando el último. Cada "pico" es un cambio de medio en la transmisión del ultrasonido, lo que provoca un eco: una interfase entre solución salina y córnea, entre córnea y humor acuoso, entre las caras anterior y posterior del cristalino y... el eco proporcionado por la retina; si la ecografía está bien hecha, alineada con el eje visual, los picos llegarán de forma prácticamente vertical hasta la zona superior del ecograma; si nos fijamos en la imagen del pico de retina vemos que aparecen 2 picos, uno más pequeño (flecha roja) y otro (flecha naranja) que continúa unos píxeles después hasta el área superior.

Esto solo puede significar que hay "algo" flotando justo delante de donde debería estar la retina; Algo debil, pero lo suficientemente importante como para proporcionar un eco contínuo.

Sospechando un posible diagnóstico, le realicé una OCT macular al paciente, encontrándome la siguiente imagen:

Tenemos un desprendimiento de retina neurosensorial subfoveolar, de aproximadamente unas 600 micras de espesor. Además, el área macular está visiblemente alterada (véanse las capas inferiores a la capa de fotorreceptores). El desprendimiento, localizado, debe estar compuesto por suero y restos hemorrágicos pues no es totalmente opaco al láser del OCT, pero si disminuye notablemente la intensidad con la que la señal llega a coroides, creando un ligero efecto pantalla. Y viendo el área submacular, por encima del epitelio pigmentario con todo ese acúmulo seroso bajo la capa de fotorreceptores, podemos sospechar que se trata de una patología macular antigua, y posiblemente con mal pronóstico visual.

Al final, a lo que quiero llegar con esta explicación, es a lo importante que es tener en cuenta los detalles al realizar una medida. Evidentemente el IOLMaster no mentía cuando me daba una medida diferente en cada medición realizada, según dónde midiera obtendría una medida de longitud axial diferente. Era la retina la que escondía la sorpresa.

Aquí la pregunta sería que longitud axial deberíamos tomar para calcular la lente intraocular. Si se tratara de un caso con posibilidad de reabsorción de ese desprendimiento de retina neurosensorial subfoveolar, deberíamos calcular la lente con la longitud axial obtenida hasta el área que ocuparía la retina adherida a la coroides. Hay que tener claro que un error en la medición nos dejará al paciente miope (si la longitud axial es inferior a la medida) o hipermétrope (si la longitud axial es superior a la medida).

The devil is in the details 

El diablo secreto está en los detalles

Coroidopatía Serosa Central secundaria al tratamiento corticoideo por Esclerosis Múltiple

En el numero 499 de la Gaceta de Optometría y Óptica oftálmica que corresponde al mes de Enero de 2015, aparece publicado un artículo que escribí con un compañero oftalmólogo sobre un caso clínico de coroidopatía serosa central (CSC) secundario al tratamiento de corticoides por un brote de esclerosis múltiple (EM).

La CSC es una patología retiniana frecuente en adultos de mediana edad, con mayor prevalencia en varones, influenciada por estres fisico y emocional, tóxicos, corticoides, ect. En este caso, se trata de una mujer de 44 años que refiere pérdida de visión en un ojo. Semanas antes tuvo un brote de EM (el 5º en 13 años...) y estuvo con tratamiento corticoideo.

El resto, pues os invito a que lo leais y valoreis vosotros en la publicación, está disponible desde aquí en PDF; los colegiados pronto la recibireis en vuestros domicilios.

FacOptom 2015 - Reunión de optometristas clínicos en FacoElche

El próximo mes de febrero, del 5 al 7, se celebra FacoElche; una de las actividades satélite es la II reunión de optometrístas clínicos - FacOptom "Manejo Optométrico en Cirugía Facorrefractiva"

Tengo la suerte de haber sido invitado a participar para dar una comunicación oral sobre el trabajo del optometrista con el femtosegundo en la cirugía de cataratas y la posterior mesa redonda donde debatiremos 4 optometristas con 2 oftalmólogos de amplia experiencia en el campo.

Estoy seguro de que será una experiencia muy interesante, de la que todos los asistentes saldremos reforzados y con algo nuevo aprendido.

La inscripción a FacOptom es gratuita desde aquí, así que si podeis acercaros a Elche el viernes 6 de febrero, a las 16h nos podremos ver y escuchar :)